急性有機磷農藥中毒并發(fā)中間綜合征２０例分析

資料與方法

2003年7月～2007年7月共搶救急性有機磷農藥中毒(AOPP)并發(fā)中間綜合征患者20例，男2例，女18例；年齡20～58歲；均為口服農藥中毒，服毒量80～250ml。

種類：甲胺磷4例，樂果4例，敵敵畏10例，1605農藥1例，混配性有機磷農藥1例。服毒至就診時間：<2小時8例，2～12小時12例。

入院時口腔、胃內容物均聞及蒜臭味，患者面色蒼白，冷汗、口吐白沫、瞳孔縮小、肌肉顫動、肺水腫、意識模糊。

實驗室檢查：血膽堿酯酶活性試紙法測定<10%。按文獻分級，均符合重度AOPP。

入院后出現呼吸衰竭的時間：<5小時4例，5～24小時6例，24～48小時10例。均行氣管插管，拔管時間：<72小時6例，<168小時4例。氣管切開10例。

方法：入院后盡早徹底洗胃，以促進毒物質排出。及早足量應用阿托品、解磷定治療，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，及時有效地建立人工氣道行機械通氣，強化護理，控制感染，保護心、腦、肝、腎、腸等臟器。

結 果

搶救成功治愈8例，轉院6例，死亡6例。死亡原因：心臟驟停3例，氣管無名動脈瘺大出血1例，腎功能衰竭1例，放棄治療1例。

討 論

中間綜合征可發(fā)生在有機磷農藥中毒后2～5天，患者可突然死亡，其發(fā)生時間在急性膽堿能危象后和遲發(fā)性周圍神經病變之前。發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能有關。患者死亡前可有頸及上肢無力，呼吸困難，呼吸肌麻痹，累及顱神經者出現眼瞼下垂，眼外展障礙和面癱瘓等癥狀。由于基層醫(yī)院醫(yī)務人員早年對此病證的認識不足，許多病例出現呼吸衰竭，誤診為“有機磷中毒反復”，盲目加大阿托品用量，導致患者昏迷加深，病情更加復雜，搶救失敗。

搶救注意事項：①首先正確判斷病情。根據患者口服農藥的種類、劑量、就診時間、是否空腹，出現中毒表現，確診為重癥AOPP者，應及時對中間綜合征的發(fā)生作出預見，做好各種搶救的準備工作。②加強監(jiān)測，及時識別呼吸衰竭。其表現：呼吸淺促或緩慢，呼吸運動不協調，口唇、肢端發(fā)紺，神志改變，經皮血氧飽和度(SPO₂)呈進行性下降(SPO₂<90%)，應及時準確果斷進行氣管插管，人工氣囊輔助呼吸。③加強呼吸道護理：A.足夠濕化：生理鹽水250ml，慶大霉素8萬U，地塞米松5mg配液、濕化氣道，每小時氣管內注入1～2ml。每次吸痰前后濕化氣道。B.有效吸痰：成人吸痰管直徑0.3～0.5cm，長度>45cm，插入深度>33cm，確保達到有效吸痰。C.適時吸痰：常規(guī)0.5～1.0小時吸痰1次，痰量較多時，適當增加吸痰次數，切實做到有痰就吸，確保呼吸道通暢。D.仔細觀察：觀察患者呼吸時是否有痰鳴音，是否有缺氧，血氧飽和度是否下降，警惕堵管的發(fā)生。E.精心護理：患者反應差，無咳嗽咳痰能力，每2小時翻身拍背1次，使深部痰上移，以便吸出。F.及時拔管：氣管拔管時間以48～72小時為宜，估計患者自主呼吸恢復需要時間較長時，最好行氣管切開通氣。④維持心、肺、腦、腎功能，保護肝臟，促進排毒，維持水電解質、酸堿平衡，補充營養(yǎng)液，提高機體低抗力，控制感染。⑤監(jiān)測肝腎功能，綜合評估病情。對于病情嚴重，體質較差者，及時轉診，防范醫(yī)療事故。⑥合理應用解毒劑：盡快達到阿托品化，并維持阿托品化，同時注意監(jiān)測體征，防止阿托品中毒，延長解磷定用藥時間到1周。⑦與患者及家屬及時溝通，講清病情，增強信心，協助護理，促進康復。