遲發(fā)性維生素Ｋ缺乏致顱內(nèi)出血３２例報告

資料與方法

2000年1月～2006年12月收治遲發(fā)性維生素K缺乏致顱內(nèi)出血患兒32例，男17例，女15例；年齡15～30天3例，30～40天13例，40～45天4例，50～60天7例，60～90天4例，>90天1例；足月順產(chǎn)28例，早產(chǎn)3例，過期產(chǎn)1例。來自農(nóng)村28例，城鎮(zhèn)4例。家庭均無出血病史，病前無外傷史，出生時無出血傾向，病前未預防性補充過維生素K。喂養(yǎng)方式：單純母乳喂養(yǎng)28例(87.5%)，混合喂養(yǎng)4例(12.5%)。

臨床表現(xiàn)：32例均起病急，病程短，29例起病后1小時～2天內(nèi)入院。除有靜脈注射或肌肉注射針眼出血不止外，均有顱內(nèi)出血的典型臨床表現(xiàn)：突然面色蒼白32例，驚厥32例，哭鬧尖叫25例，囟門隆起25例，意識障礙22例，嘔吐21例，腦膜刺激征10例，呼吸節(jié)律不整8例，發(fā)熱10例，雙眼凝視9例，瞳孔不等大6例。合并慢性腹瀉4例，消化道出血3例，嬰兒肝炎綜合征3例，低鈣血癥2例，使用抗生素1個月1例。全部病例凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長，血小板、出血時間正常。行腰椎穿刺2例，均為血性腦脊液。頭顱CT檢查32例，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，硬膜下出血4例，腦實質內(nèi)出血11例。

診斷標準：在生后2周～3個月發(fā)生出血，多種喂養(yǎng)方式。部分患兒伴有其他疾病及用藥史。急性起病，進行性貧血及顱內(nèi)高壓的征象，患兒凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長，CT掃描有顱內(nèi)出血或腦脊液為血性腦脊液。維生素K或新鮮血漿等治療有效。

治療與轉歸：所有病例一般除給予新生兒監(jiān)護、吸氧、物理降溫、保暖、抗生素防治感染等治療外，同時給予維生素K₁5mg，每日1次靜注，連用7天，輔以立止血、止血敏止血，維生素C改善血管通透性等治療措施，同時用邊補邊脫的液體療法，降低顱內(nèi)高壓、控制腦水腫、維持水、電解質、酸堿平衡，保證熱量的供給。22例輸新鮮血10～15ml/kg，共輸1～3次。結果：治愈26例(81.25%)，平均住院12天。死亡2例，其中1例于入院后2～10小時內(nèi)死亡，1例住院1天死亡，其余3例病情好轉。1例因病情加重，放棄治療。

討 論

本組單純母乳喂養(yǎng)兒占87.5%，提示母乳中維生素K含量很少，只有15μg/L^[1]，且母乳中含有SIgA，使嬰兒腸內(nèi)能合成維生素K的細菌減少，致使維生素K合成減少，是遲發(fā)性維生素K缺乏的基礎。維生素K缺乏之所以導致出血，是因為凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等在維生素K依賴的羧化酶的催化下，其谷氨酸殘基在肝微粒體內(nèi)羧化為γ-羧基谷氨酸后，具有更多的Ca²⁺結合位點，才具有凝血的生物活性。嬰兒缺乏維生素K時，上述4種凝血因子不能羧化，不能參與凝血過程，以致機體易發(fā)生出血。本組病例農(nóng)村與城鎮(zhèn)之比為7∶1，單純母乳喂養(yǎng)與混合喂養(yǎng)之比為7∶1，提示農(nóng)村的保健工作尚需加強。

為預防晚發(fā)性維生素K缺乏，可采取如下預防措施：全部活產(chǎn)嬰兒出生后立即肌注維生素K₁1～3mg，妊娠期有使用抗凝藥、抗癲癇藥或抗結核藥的孕婦，在妊娠最后3個月期間，應肌注維生素K₁，每次10mg，共3～5次；臨產(chǎn)時再肌注1次10mg，或于產(chǎn)前2周開始，每日服用維生素K₁20mg，可能對新生兒出血癥的預防有利。早期喂養(yǎng)有利于腸道正常菌群的建立。為了完全防止遲發(fā)型出血，有人建議，對于母乳喂養(yǎng)兒，除出生時肌注維生素K₁外，在生后3個月內(nèi)，還須每周口服維生素K₁1mg，或者其母口服維生素K₁，1周2次，每次20mg；對于慢性腹瀉、肝膽疾病、脂肪吸收不良或長期使用抗生素的患兒，每月肌注維生素K₁1mg。近年國內(nèi)文獻表明，純母乳喂養(yǎng)者，尤其要注意補充維生素K，對預防本病具有積極的意義。

患兒做頭顱CT掃描可為出血提供依據(jù)，而且對明確出血部位，估計預后有幫助，應做為常規(guī)檢查。腦脊液檢查為創(chuàng)傷性檢查，可致出血反復或加重病情，一般無必要查。

治療：本病治療的成敗關鍵在于及早診斷，及早補充維生素K₁，糾正貧血和控制出血性腦水腫，靜注維生素K₁1～5mg，可使未羧化的凝血因子很快羧化而發(fā)揮凝血活性，出血可迅速得到改善，一般在注射后4小時內(nèi)凝血酶時間即可趨于正常，24～48小時恢復到正常水平，便能起到止血作用。靜注維生素K₁有一定的危險性，偶可出現(xiàn)過敏性休克、呼吸心跳驟停等反應，故應緩慢給藥，每分鐘不超過1mg，并須有醫(yī)生在場。使用維生素K₁的同時，出血較重者應輸注新鮮血或血漿10～20ml/kg，以提高血中有活性的凝血因子水平，糾正低血壓和貧血。如有消化道出血應暫時禁食，從胃腸道外補充營養(yǎng)。臍部滲血可局部應用止血消炎藥粉，穿刺部位滲血可行壓迫止血。在早產(chǎn)兒或肝病患兒，除維生素K缺乏外，其肝臟功能也不成熟或受損，上述凝血因子合成不足，若發(fā)生出血，在給予維生素K₁的同時，最好輸注新鮮血漿或全血。協(xié)助止血及改善腦細胞代謝，防止腦水腫惡性循環(huán)十分重要。本組病例輸新鮮血占71.88%，臨床并未發(fā)現(xiàn)再出血。相反有1例因極重度貧血來不及輸血，發(fā)生低血容量性休克而致死亡。降低顱內(nèi)高壓，及早控制腦水腫是決定搶救成功的關鍵。本組病例用20%甘露醇0.25g/kg脫水，少數(shù)病例輔以速尿1mg/kg加強脫水作用，用于極嚴重腦水腫者，或輸注新鮮血時防止一過性血容量驟然增高，有一定作用。激素脫水緩慢，對后期有幫助，不作首選。驚厥時可給予苯巴比妥或安定等鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道通暢，可采用不同形式氧療，及時糾正缺氧和酸中毒，維持體內(nèi)代謝平衡，為預防感染，可選用適當抗生素。側腦室穿刺和硬膜下引流降壓必須嚴格掌握指征，一般情況下不必采用，個別腦實質有血腫，未能吸收或腦疝形成者可以考慮，否則弊多于利。結合我們復診的病例，選用胞二磷膽堿125mg/日靜滴或腦活素5ml/日治療，對促進腦細胞功能恢復，減少后遺癥有幫助，應早期隨訪。對留有后遺癥的患者應積極治療，早期功能鍛煉不能放棄。

參考文獻

1 金漢珍.新生兒出血病.實用新生兒學，2006，3：688.