經右胸三切口治療胸段食管癌

摘 要 目的：探討經右胸三切口手術治療胸段食管癌的優缺點。方法：總結分析經右胸、腹正中、左頸部三切口治療胸段食管癌625例的臨床效果。結果：根治性切除610例，姑息性切除30例，開胸探查12例。切除率98.1%，術后并發癥145例，發生率21.7%，圍手術期死亡9例，死亡率1.4%，淋巴轉移374例，轉移率57.3%。結論：經右胸、腹正中及左頸部三切口治療胸段食管癌，手術切除率高，食管切除長度足夠，淋巴結清掃容易，術后復發率低，術后恢復快，是一種安全有效的方法。

關鍵詞 食管癌 三切口 手術治療

1994年1月～2006年2月我科共手術治療食管癌病例1022例，其中對652例胸段食管癌患者采用左頸部、右胸、腹正中三切口手術治療，占同期手術治療的63.8%，效果良好，報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組652例，男408例，女244例；年齡45～73歲，平均59歲；其中上胸段32例，中胸段535例，下胸段85例；按PTNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱa期262例，Ⅱb期182例，Ⅲ期124例，Ⅳ期44例。病理類型：鱗癌630例，腺癌22例。

手術方法：先經右胸前外側切口，經第4肋間進胸探查。食管癌能切除后，結扎切斷奇靜脈，常規游離食管，從膈肌食管裂孔至胸頂，腫瘤周圍組織及胸膜一并切除，清掃所有食管旁、隆突下等處淋巴結。再于食管裂孔上緣切斷食管，后平臥位，頸腹兩組同時手術，取上腹正中切口游離胃，清掃賁門周圍及胃左動脈旁淋巴結。于賁門下方5～10cm離斷胃，殘端縫合包埋，并將胃縫縮成管狀，擴大食管裂孔至少能容入4指，左頸部經胸鎖乳突肌前緣做切口，游離出上段食管，提出中下段食管并切除，將管狀胃沿原食管床提至左頸部，胃大彎側貼縱隔，于胃底最高點切口與頸段食管做全層間段吻合，吻合完畢，胃壁與胸廓上口周圍組織縫合固定3針，以防吻合口墜入腹腔。

結 果

手術切除情況：本組640例全部胃代食管。12例開胸探查，因腫塊與肺門成冰凍狀無法切除，切除率98.1%(640/652)。根治性切除610例，姑息性切除30例。圍手術期死亡9例，死亡率1.4%。

并發癥：術后出現肺部感染52例，死亡3例。頸部吻合口瘺40例，死亡2例。頸部吻合口狹窄35例，心血管并發癥10例，死亡3例。消化道出血8例，死亡1例。

淋巴結轉移：374例有淋巴結轉移，轉移率57.3%，其中胃周淋巴結68例，隆突下、氣管旁、食管旁淋巴結246例，頸部鎖骨上淋巴結60例。

討 論

食管癌的手術方式有很多種，各醫院采用的方式不盡相同。由于食管手術創傷大、操作復雜、并發癥多，因此很多患者都在討論哪種手術方式更為優勢。影響食管癌長期生存的主要因素是腫瘤的分期和有無淋巴結轉移，而淋巴結轉移的程序是影響預后的最主要因素。手術目的是要達到根治性切除而并發癥少。左進胸胸內吻合等術式，除切除受癌侵犯的周圍組織及局部淋巴結外，要求至少在癌上下切除正常組織5cm，在健康組織處吻合；但常因局部解剖限制，有時不能達到此要求，所以有殘端陽性和殘留食管極易癌再發。據報道，殘端陽性發生率8%～10%^[1]。而再發的原因是由于食管上皮增生間變和上皮內癌可連續或間斷分布于整個食管黏膜，表現為癌腫多源性及上下雙向連續性或跳躍式轉移。本組病例，由于切除的食管足夠長，能徹底切除食管原發腫瘤，故殘端陽性率及食管癌再發率很低。

三切口手術的缺點是手術創傷大，并發癥多。并發癥主要為肺部感染和吻合口瘺。本組發生肺部感染52例，發生率7.9%，發生的原因主要是胸部的創傷、胸胃的刺激以及術后因疼痛而不能有效咳嗽、咳痰所致。而吻合口瘺發生40例(6.2%)，死亡2例(5%)，同期左進胸胸內吻合，吻合口瘺8例(2.2%)，死亡2例(25%)。除常見原因如胃網膜右動脈發育差、吻合技術限制、吻合口感染、吻合口處血運不良等外，最主要原因是胸腔胃距吻合口距離較長，因而致吻合口張力較高，影響吻合口血運，而致吻合口瘺發生率較胸內吻合高。但是頸部吻合瘺容易早發現，而且處理比較容易，經充分引流、換藥使用抗生素等大多都可愈合，一般無生命危險。但胸內吻合口瘺一旦形成，發現及處理比較棘手，往往會導致生命危險。本組病例吻合口瘺的死亡率，胸內吻合比頸部吻合高5倍。

食管癌淋巴結轉移是沿食管軸呈區域、雙向、連續或跳躍式轉移。上胸段食管癌主要轉移至上縱隔及頸部淋巴結，很少轉移到腹腔；而中下胸段食管癌轉移至頸、縱隔、腹腔淋巴結比例比較接近^[2]。表明食管癌的淋巴轉移向近端轉移趨勢大于向遠端轉移，所以，胸中上段食管癌極易向頸部、上縱隔淋巴結轉移，對此處淋巴結應常規清除，根據術后病理結果對存在轉移之淋巴結，術后補充放化療，以提高生存率。食管切除胸內吻合不僅切除不徹底，容易造成局部復發，而且不能有效清除頸、胸、腹三組淋巴結^[3]。由于中上胸段食管癌偏右側，右側切口胸段食管顯露良好，便于處理奇靜脈，減少誤傷縱隔大血管；另外，左進胸由于解剖限制，影響了切除率，而右進胸不受解剖限制，可大大提高癌腫切除率，降低剖胸探查率。

綜上所述，三切口治療胸段食管癌，具有以下優點：①食管原發腫瘤切除比較徹底，減少癌殘留可能。②提高癌腫切除率。③胸內操作時間短，減少開胸后呼吸及循環的生理紊亂。④胃呈管狀，居后縱隔食管床內，符合生理要求。⑤能徹底清掃頸胸腹淋巴結。⑥可以較早發現頸部吻合口瘺，處理容易。因此，該術式是治療胸段食管癌的一種安全有效的方法。

參考文獻

1 秦文瀚.食管癌和賁門癌.見：黃孝邁，秦文瀚，主編.現代胸外科學.第1版.北京：人民軍醫出版社，1991：230-231.

2 邵令方.食管及賁門惡性腫瘤.見：顧愷時，主編.胸心外科手術學.第1版.上海：上海科學技術出版社，2003：933-934.

3 楊瑞森，王國范，張百江，等.2058例左胸頸兩切口食管癌切除術.中華心血管外科雜志，2004，6：339-340.