肝硬化９９例診治體會

資料與方法

2003年12月~2007年3月收治肝硬化患者99例，排除反復住院者，共80例。有慢性乙肝病史、乙型肝炎血清標志物陽性者76例，血吸蟲性肝硬化2例，在上級醫院診斷為肝豆狀核變性1例、隱源性1例。男65例，女34例；年齡15~80歲，平均48.12±14.88歲。

住院原因：因癥狀就診者45例。因并發癥就診者54例，其中腹水31例，1例同時合并胸水；自發性細菌性腹腔感染9例；肝腎綜合征4例；肝性腦病11例；上消化道出血13例；肝癌5例。合并巨脾3例，全血減少5例，單純血小板減少92例。電解質平衡紊亂71例：低鈉血癥42例，低氯血癥39例，低鉀癥36例，低鈣血癥51例。

治療經過：采用綜合治療，根據患者的臨床表現及實驗室檢查結果，使用促肝細胞生長素、苦黃注射液、甘草酸二銨、硫普羅寧、門冬氨酸鉀鎂及能量合劑等。腹水者限水限鈉，臥床休息，利尿。繼發感染者使用抗生素。血納<125mmol/L者補充3%氯化鈉。肝性腦病者使用門冬氨酸鳥氨酸、乙酰谷酰胺、乳果糖、支鏈氨基酸等。上消化道出血者予以止血、輸血。全血減少者予以重組粒細胞刺激因子、烏雞白鳳丸；電解質紊亂者采取相應措施。

結 果

癥狀減輕、緩解88例次，自動出院7例，院內死亡4例。死亡病例均表現為腹水基礎上發生上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征，后三者先后或同時出現。

討 論

肝硬化患者往往有肝病病史多年，當出現肝硬化并發癥時才來就診。本組有1例繼往未發現肝病病史，就診時已是乙型肝炎后肝硬化、腹水、肝性腦病，3年內反復住院6次，最后死于腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血。可見對肝硬化病人，既要注意繼往肝病病史，也要注意存在隱匿的靜止性肝硬化。后者可突然發作，迅速進展，預后惡劣。

腹水是肝硬化患者常見的并發癥，發生率達75%，也是促使患者就診的主要原因。經適當治療、休息、限鹽、限水，利尿劑的使用仍是腹水病人的基本治療措施，配合白蛋白及血漿的使用效果更好。對于張力性腹水和大量腹水，應不失時機地進行腹腔穿刺放液，之后腹腔內注入利尿劑，利尿效果更佳。有以下1種情況者，應做診斷性穿刺：①局部癥狀明顯或體征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或臨床胃腸動力改變；②全身感染癥狀，如發熱、白細胞增多或感染性休克；③肝性腦病或腎功能迅速減退而無明確誘因。腹腔穿刺抽取腹水化驗及細菌學檢查，不僅是為了診斷SBP，更重要的是鑒別診斷，特別是與結核性腹膜炎、繼發性腹膜炎、癌性腹水的鑒別。由于肝硬化腹水細菌培養率低，SBP的治療主要是經驗性治療，關鍵在于判斷抗菌藥物是否有效。有效者，除癥狀體征改善外，通常在治療開始后48小時內，腹水中的白細胞減少超過25%^[1]。早期使用抗生素預防可能改善預后，預防指征為：①既往發生過腹腔感染者；②肝硬化并發胃腸道出血者；③功能為Child C級者；④腹水中蛋白<1g/L者；⑤血清膽紅素>55μmol/L，血小板<9.8×109/L者。但不主張對肝硬化腹水患者普遍使用抗生素預防感染。

肝硬化失代償所致的慢性腦病，可反復出現淺至深昏迷，門冬氨酸鳥氨酸有很好的促蘇醒作用，但價格較貴；乙酰谷酰胺也有較好的作用，且價格便宜，但可能會引起低血壓，腎功能不全者慎用或禁用，因此不主張用于腹水、肝腎綜合征基礎上并發的肝性腦病。

上消化道出血也是肝硬化的常見并發癥。根據已往的經驗，加用黃土湯口服有較好的止血效果^[2]。

肝硬化并發生電解質平衡紊亂相當常見，尤其是腹水患者。腹水患者需同時注意利尿劑的使用技巧。與常見的內科低鉀血癥不同，肝硬化所致的低鉀血癥即使嚴重，補鉀濃度也不能過高，否則會出現心電圖的異常。低鉀糾正時間也較長。同時要注意腹水病人單純使用螺內酯，有發生高血鉀的可能。低血鈉、低血氯者，補充生理鹽水，輕度可恢復，并呈現利尿反應。當腹水患者血Na<125mmol/L時，需補充3%氯化鈉，反應良好者，血鈉能恢復至130mmol/L，并出現利尿效果。血鈉不能恢復者，出現腎功能異常，最終發展為肝腎綜合征。血鈉的降低除利尿劑的使用，還由于低鹽飲食，限制鈉的攝入；患食欲下降，進食減少，鈉攝入減少；胃腸功能不全，消化吸收障礙；體內鈉部分潴留在腹水中；機體對水的處理能力下降，細胞內鈉泵功能障礙^[3]。尤其以后一點更為重要。肝腎綜合征是慢性肝病發展的結果，治療不當誘發和加重了這一過程。

肝硬化是慢性肝病發展的必然結果，預后仍不樂觀。目前的治療仍須采取綜合療法，防治各種并發癥的發生，延緩病情的發展。定期復查在肝硬化病人尤為重要，也是管理病人的重要手段。

參考文獻

1 賈杰.肝硬化腹腔感染的治療.臨床肝膽病雜志，2004，20(1)：7.

2 楊水根，吳琦.黃大湯配合西藥常規治療食管下段靜脈曲張破裂出血52例.中醫臨床雜志，1999，11(2)：95.

3 姚光弼，主編.臨床肝臟病學.上海：上海科學技術出版社，2004：275-276.