汞中毒誤診精神病１例

關鍵詞 汞 中毒 精神病

患者，男，15歲，學生。因煩躁、失眠、四肢酸痛等癥狀，于2003年8月1日入我院檢查治療。患者因經常遺尿，間斷口服當地中醫自行配制的中藥(具體藥物及含量不詳)近3年，遺尿有所好轉。但患者于入院前2個月出現腹部及四肢疼痛，頭暈，心煩，急躁，喜怒無常，易沖動，失眠，注意力不集中，學習成績下降，喜歡到外面游走等精神癥狀，就診多家醫院均未查明原因。后被誤診精神病而送往精神病醫院，抗精神病治療近1個月，但癥狀不見好轉且逐漸加重。

入院查：T36.4℃，P78次/分，BP120/80mmHg，焦慮狀，發育正常，營養中等，步入病房，查體合作。心肺檢查未見異常，上腹部有輕微壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未見腫大。四肢觸、痛、溫覺及肌力、肌張力均正常。牙齦腫脹，可見淡藍色汞線。雙膝腱反射亢進，手顫(+++)，舌顫(++)，瞼(++)，余查體未見異常。化驗：血、尿常規，肝、腎功能，鉛、砷檢查均正常。一次性尿汞871.7nmol/L。

根據臨床癥狀、體征及化驗結果，臨床診斷：生活性汞中毒。

治療：給予5%糖500ml加二巰基丙黃酸鈉0.75g每日1次靜滴，驅汞3天停2天為1療程，并輔以營養神經補充鉀、鈣、鋅等離子及對癥治療。住院15天共驅汞6次，各種癥狀消失，尿汞正常出院。

討 論

患者既往健康。服中藥后出現腹部、四肢疼痛及精神癥狀。查：牙齦炎(+++)，汞線(+)，手顫(+++)，尿汞增高，故藥物所致汞中毒成立。

急性汞中毒：多因短期內大量吸入高濃度汞蒸汽或汞無機化合物粉塵所致，X線胸片在部分或大部肺葉見到密度較深的模糊陰影，并由腎臟損害及口腔炎等，需與其他病因引起的肺炎、腎臟損害相鑒別。表現：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、里急后重及膿血便，重者有少尿，無尿，尿毒癥等。

慢性汞中毒癥狀：生活性汞中毒多因服偏方所致，以精神-神經異常、齒齦炎、震顫為主要癥狀，表現齒齦腫脹出血，汞線、口舌潰瘍，肌肉震顫，四肢痙攣性疼痛及神經衰弱癥候群。含汞的中藥常用者有朱砂(主要成分是硫化汞)、輕粉(氯化亞汞)、白降丹(二氯化汞)、紅升丹(氧化汞)及硫柳汞等，其中朱砂在中藥中應用較廣泛。含朱砂的中成藥有冠心蘇合丸、至寶丹、參茸衛生丸、安宮丸等。這些藥長期或持續輪換服用可引起慢性汞中毒，有長期超量服用牛黃解毒丸致汞中毒的報道。

精神-神經癥狀可先有頭昏，頭痛，乏力，失眠，多夢，記憶力減退，易激動，兩腿酸痛等癥狀，隨后有情緒激動或抑郁、焦慮和膽怯以及植物神經功能紊亂的表現如臉紅、多汗、皮膚劃痕征等。肌肉震顫先見于手指、眼瞼和舌，以后累及手臂、下肢和頭部，甚至全身，在被人注意和激動時更為明顯。

肌肉震顫是汞中毒的特征性癥狀，初期表現為手指、眼瞼和舌尖的細微震顫，嚴重時可發展到上下肢。臨床常以此作為判斷汞中毒的客觀依據，即：眼瞼震顫、舌尖震顫和手指震顫。

但眼瞼震顫和舌尖震顫只有病情嚴重時才出現，難以作為判斷的依據。一般手指震顫可以作為主要的判斷依據。但一些健康人，尤其是老年人也常有手指震顫癥狀，可以區別的是后者震顫細小，無意向性震顫傾向，且不因其他人的注意與自己的緊張而加重。

隨著病情進展可致精神障礙，患者的性格可發生改變，表現急躁，易興奮，自治力差，感情易沖動，注意力不集中，焦躁不安，抑郁，幻覺，恐懼，孤僻等，臨床上與精神病酷似，故極易誤診。

但汞中毒其臨床有三大特點可與精神病相鑒別：①口腔：牙齦炎；②腱反射亢進，手指、眼瞼、舌可見震顫，嚴重者可發展到上、下肢；③尿汞增高。

口腔癥狀主要表現為黏膜充血、潰瘍、齒齦腫脹和出血，牙齒松動和脫落。口腔衛生欠佳者齒齦可見藍黑色的硫化汞細小顆粒排列成行的汞線，是汞吸收的一種標記。

腎臟方面，初為亞臨床的腎小管功能損害，出現低分子蛋白尿等，亦可出現腎炎和腎病綜合征，腎臟損害在脫離汞接觸后可望恢復。

慢性中毒患者尚可有體重減輕，性功能減退，婦女月經失調或流產以及有甲狀腺機能亢進，周圍神經病變。

眼晶體前房的棕色光反射，認為是汞沉著引起的“汞晶狀體炎”，在中毒癥狀消失或脫離汞接觸后，這種棕色光反射仍可持久存在，是汞吸收的另一標記。

汞中毒解救方法：①急性中毒：宜盡早用溫鹽水及0.2%活性炭交替洗胃，洗胃時動作宜輕柔慎重，避免腐蝕性胃穿孔，洗胃后可服牛奶300～400ml或雞蛋清10個左右，亦可給予活性炭懸浮液，必要時導瀉或灌腸。無腹瀉者可給予50%硫酸鎂導瀉，吐瀉嚴重者應防止休克。出現有腎功能損害和急性腎功能衰竭時應避免應用驅汞藥物，并應及早進行血液透析或血液灌洗，此時可同時應用驅汞藥物，以減少汞對人體的毒性。②慢性汞中毒用藥應小劑量用藥、間歇用藥、長期用藥。③藥物治療可用解毒劑。

常用汞的解毒劑有：①二巰丙磺鈉：急性中毒時的首次劑量為5%溶液2～3ml，肌肉注射；以后每4～6小時1次，每次1～2.5ml。1～2天后，每日1次，每次2.5ml～5.0ml。一般治療1周左右，連續用藥3天，停藥4天，為1療程。必要時可在1個月后再行驅汞，一般用藥2～3療程。常見不良反應有頭暈、頭痛、惡心、食欲減退、無力等，偶而出現腹痛或低血鉀，少數患者出現皮疹，個別發生全身過敏性反應或剝脫性皮炎。②二巰丙醇：首次劑量為2.5～3.0mg/kg體重，每4～6小時，深部肌肉注射1次，共1～2天；第3天按病情改為每6～12小時1次；以后每日1～2次，共用藥10～14天。常見不良反應有頭痛、惡心、咽喉燒灼感、流淚、鼻塞、出汗、腹痛、肌肉痙攣、心動過速、血壓升高、皮疹和腎功能損害等，小兒易發生過敏反應和發熱。③乙酰消旋青霉胺：其對腎臟的毒性較青霉胺小，每日劑量1g，分4次口服。不良反應有乏力、頭暈、惡心、腹瀉、尿道排尿灼痛，少數出現發熱、皮疹、淋巴結腫大等過敏反應和粒細胞減少。

此病例報道旨在警示廣大患者，有病應到醫院診治，不要亂服偏方，同時也提請醫學同仁注意，防止醫源性疾病和誤診誤治。