骨梗死３例病因臨床影像學表現

骨梗死又稱骨髓梗死、脂肪梗死，其病理基礎主要是骨髓局部持續性缺血而壞死，逐漸被肉芽組織和纖維組織替代，最終發生鈣化和骨化。多發生在股骨下端、脛骨上端和肱骨、股骨上端，呈多發性和對稱性改變。引起骨梗死的病因較多，有老齡(多數由于動脈粥樣硬化)、鐮狀細胞貧血、Gaucher＇s 病、潛水病、感染、激素、輻射、胰腺炎、血管炎、飲酒及化學治療等。骨梗死臨床上比較少見，筆者遇到3例，因其影像表現比較特殊，并結合文獻資料，詳細報道骨梗死的病因、臨床、影像學表現，以便和廣大基層工作者共享，并望各位同仁讀后能有所收獲。

病例報告

例1：患者，男，54歲，農民，雙髖痛，雙膝關節痛，來院就診，因平時經常好腰酸背痛，所以經常間斷性服用激素藥，大約服用了2年多。無潛水作業史。X線片顯示：雙側股骨頭壞死改變，雙側股骨下段骨髓腔內可見密度較高的斑片狀鈣化影，其密度不均勻，其中右側斑塊影呈楔形，靠近關節處基底部寬，越往上越窄，其邊緣彎彎曲曲，左側呈不規則形，在其斑塊影的上方可見小的斑點狀鈣化影。印象診斷：雙側股骨慢性骨梗死。

例2：患者，男，68歲，偶爾腿痛，不明顯，最近幾天加重，遂來院就診，主訴飲酒20多年，每天2次，總量約300ml，無潛水作業史。X線片顯示：雙側股骨下段及雙脛骨上段均見有硬化的斑塊狀陰影，有的呈小辮狀，有的呈圓形，有的呈不規則形，右側股骨在其斑塊影的上方，還有相對小的斑塊狀鈣化影，右側脛骨斑塊影的下方見2個小斑點狀鈣化影，診斷：慢性骨梗死。

例3：患者，男，51歲，商人，經常飲酒，無潛水作業史，有風濕病，偶爾服抗風濕藥，如炎痛喜康等，多次到醫院拍X線片，均未發現有異常改變，近來雙膝關節疼痛加劇，醫生建議做CT檢查。CT片發現雙股骨下段有小的破壞樣改變和小斑點狀鈣化影，邊緣模糊不清。CT診斷：不除外惡性骨腫瘤或化膿性骨感染。建議做MRI檢查，MRI所見病變部位呈典型的“地圖板塊樣改變”。診斷：骨梗死。

討 論

病因：骨梗死又稱骨髓梗死、骨脂肪梗死，最常見于潛水作業人員，故以往稱為潛水減壓病。除潛水減壓致病外，還有很多其他因素也可導致骨梗死，統稱為非潛水性骨梗死^[1]，如鐮狀細胞貧血、感染、輻射、胰腺炎、血管炎、服用激素、酗酒、化學治療、脂肪代謝紊亂、Caucher's病、動脈粥樣硬化等，均可導致骨梗死。本組服激素1例、酗酒1例、既飲酒又服含激素的藥物1例，而導致骨梗死。

發病機制：四肢管狀骨的骨髓內脂肪組織豐富，髓腔內的營養血管細小，分支稀少，同時骨皮質堅硬，血管栓塞和血管外受壓均缺乏緩沖余地。各種致病因素均可引起受累骨髓內血管脂肪栓子或骨髓脂肪浸潤，從而導致骨髓缺血而壞死。本壞死發生于干骺端、骨干，而通常所指的缺血性壞死發生于骨骺或關節面下，兩者的發病部位不一樣。

臨床表現：一般無癥狀，累及關節時，可出現關節疼痛，活動受限，嚴重者出現關節畸型，甚至強直。本組病例主要是疼痛。

影像學表現：通過本組病例可以看出骨梗死多發生在股骨下端，脛骨上端，文獻資料報道，也有發生在肱骨上端、脛骨下端的。病變呈多發性、對稱性改變。通過本組病例也可以看到這點。杜氏等^[2]曾詳細闡述骨梗死的影像學表現及病理學的關系，根據影像表現并結合發病時間和病理學表現，將骨梗死分為三期，即急性期、亞急性期和慢性期。

急性期：局部血供中斷，脂肪細胞發生膠樣化和液化壞死，骨小梁細胞壞死，骨小梁結構尚存。X線片和CT不能發現或僅出現骨質疏松。MRI：T1W1呈中等至高信號，T2W1呈高信號。反映梗死灶內出血和水腫，病灶邊緣充血水腫，呈長T1、長T2信號。

亞急性期：X線平片及CT出現小的蟲噬樣改變和斑點狀鈣化，代表骨質吸收，反應性新骨形成和充血。MRI：T1W1示梗死灶內中央部分信號與正常骨髓信號相似或略低，T2W1呈與正常骨髓組織相似或略高信號，與正常骨髓組織間有環狀長T1、長T2信號，反映病灶邊緣充血水腫。本組病例3即如此表現。

慢性期：壞死組織被肉芽組織和纖維組織代替，而發生纖維化、鈣化和骨化。本組例1、2為慢性期表現。X線片、CT示圓形、橢圓形、片狀或不規則的硬化斑塊，排列成串或散在分布，呈蜿蜒走行的條狀鈣化。MRI：T1W1和T2W1均呈低信號。

平常診斷工作中，遇到的絕大部分患者都是慢性期的。因為急性期X線、CT基本無異常改變，所以這部分患者基本都漏診了。亞急性期的患者，要靠MRI檢查確診。骨梗死的慢性期X線表現有它的特殊性。

筆者根據本組病例并結合文獻資料，對骨梗死總結如下：①為多發性、對稱性硬化斑塊影，但硬化斑塊的大小、形狀不一定對稱。②硬化斑塊常為一側較多或較大，而另一側相對較少或較小，即病變常為一側較重，而另一側相對較輕^[3]。③病灶周圍常常有小的硬化斑點狀影。④硬化斑塊密度不是很高，而是相對較高，不均勻一致，內可見相對密度減低區。⑤硬化斑塊邊緣不整齊，其邊緣和斑塊內可見蜿蜒走形的弧形線樣致密鈣化影，尤其以條形斑塊邊緣表現明顯。⑥硬化斑塊呈“楔狀”，即斑塊影靠近骨端處較寬，越遠離骨端越窄；即斑塊影隨骨骼形態的改變而變化。此特征為筆者的重要發現，筆者認為此特征也是診斷慢性骨梗死的典型X線表現。只要掌握以上X線特征，就可以完全準確地診斷慢性骨梗死。

綜上所述，骨梗死在急性期、亞急性期X線和CT很難確診，而MRI確有典型的表現，是診斷骨梗死的必選檢查方法。在慢性期，X線片即可明確診斷。所以在實際診斷工作中，如果遇到與骨梗死病因有關的患者，臨床上有癥狀，拍X線片或CT檢查無明顯異常發現的，一定要建議做MRI檢查，以便做到早期發現，盡早治療。

參考文獻

1 李景學，孫鼎元.骨關節X線診斷學.北京：人民衛生出版社，1982：467.

2 杜玉清，孔樣泉，劉玉卿.骨梗死的影像學表現及其病理基礎.臨床放射學雜志，2004，23(2)：143-145.

3 孫西河，王濱，常光輝.骨梗死的臨床與MRI探討.中華放射學雜志，2002，36(1)：74-74.