“分解住院”：讓病人多掏一次錢

最近“中山二院被暫停醫保服務”的消息引起廣泛關注。記者了解到，其實中山二院的“分解住院”等違規做法，在全省醫院普遍存在，只是程度不同而已。

有專家指出，醫保制度的漏洞亟待修補，擰緊醫保管理的“水龍頭”，保護老百姓的“救命錢”。

“分解住院”加劇病人負擔

據廣州某大醫院辦公室主任透露，現在醫院套取醫保基金，主要有兩種方式：分解住院和掛床。

所謂分解住院，是指參保病人確實生病住院，但醫院不一次性將其治好，而是分成幾次治療，讓病人反復住院，從而牟利。

不少醫院吐苦水說，這樣做是因為醫保給的報銷定額太低，現在廣州三甲醫院一般在8000～10000元，而醫院實際人均住院費已經達到1.2萬元以上，這樣除掉患者自付部分，剩下的醫院要“包干”，治的重病人越多就越虧。因此在實際操作中，醫院嚴格監控醫保病人費用的動態，一旦快要接近定額大關時，就會想辦法讓病人轉院或是回家過一段時間再來住院，靠分解增加次數讓醫院不致虧損或略有盈余。

但有專家分析，既然有高于定額的病人，就有低于定額的病人，所以拉平均，醫院其實基本不會虧本。據測算，只要住院人數達300～500人，就能基本實現平衡。

分解住院客觀上加劇了病人的負擔，住多一次院就要多付一次自付部分的醫藥費。但由于病人處于弱勢地位，往往只能服從醫院安排，少有投訴的。

“掛床”就是醫患“串謀”騙醫保

如果說“分解住院”是“醫院賺錢，病人無奈”，而所謂“掛床”則多數是醫院和患者“串謀”騙醫保。

據介紹，掛床就是參保人員并沒有住院治療，但醫院編造病人住院治療的一系列假病歷、假治療項目，并向醫保部門申請報銷，從而牟利。

廣州某三甲醫院的內科醫生說，前幾年確有些中小醫院拿職工醫保卡去掛床騙保，這兩年經過醫院管理整頓，已有改觀。現在比較頭疼的是“患者求醫生掛床”。

他解釋說，由于醫保病人看門診刷醫保卡，一個月也就一兩百塊錢，連個CT檢查費都不夠。所以一旦身體出點問題，一些病人就會找醫生求情，幫其“掛床”，假裝住院就能換個幾千塊的定額報銷。而實際上很多病人只是每天到病房打打針、報到一下，就回家休息，有的甚至連醫院都沒住過。

尤其是一些需要多次治療的腫瘤患者，本來在門診治療，每次只需10分鐘左右，就可回家休息，但為了能報銷，有些家庭困難的患者就算延誤病情也要等床位，或者哭求醫生讓其“掛床”。這位醫生說，面對這種情況，他們有時會心軟。

大醫院對醫保病人“挑肥揀瘦”

由于醫保制度設計的問題，還導致了一個怪象：患者拼命擠大醫院，而一些大醫院卻對醫保病人“挑肥揀瘦”。

廣州某市級醫院腫瘤科醫師表示，目前醫保基金是按人頭結算定額的，不管什么病、病到什么程度，都是點人頭，這就導致大醫院對病人挑挑揀揀，凡是病情輕的患者就趕快收進來住院，這樣“有得賺”，而重癥病人則丟給中小醫院。

而這種結算制度也導致患者喜歡到大醫院看病治療。同樣是肝癌患者，到大醫院不僅能享受優質的醫療，還可以結算2.3萬元，而到小醫院卻只能結算3000元，患者肯定擠大醫院。

專家指出，我國在制定醫保制度時是希望起到分流患者的作用，結果卻導致患者集中到大醫院的比例從60％上升到80％。這樣大醫院越來越擁擠，看病自然越來越難。

如何管好老百姓的“救命錢”

有專家形象地打比方：“醫保基金就是水源，醫保管理就是一個水龍頭，而參保群眾則是在水龍頭下接水吃的人。”如果這個水龍頭擰不緊，騙保醫院就會把本該百姓喝的水偷吃了。

專家分析，醫院屢教不改，有幾個原因：一是定額標準過低，醫院當然會想辦法彌補支付不足；二是違規多摘牌少，違規成本低，不足以促使醫院規范行為。一些大的公立醫院，幾乎不會被摘牌，因為他們基本上是當地最好的醫院，沒有替代機構，無法形成競爭壓力。所以這次中山二院被高調亮“黃牌”，對規范監管來說，是難得的大力度，對保護醫保基金和患者權益有利。

在具體制度方面，以前社保部門與醫院簽醫保協議，往往是行政性、指令性的協議，“我就是這個價，必須按這個執行”，醫院沒有討價還價的余地。如果嚴格按《合同法》簽協議，雙方經過平等談判，那樣醫院的一些實際困難可以考慮到，也不會出現那么多“騙保”行為。

改革結算辦法方面，現在很多地方正在實行的單病種收費，可以控制費用，但也有爭議。比如一個闌尾炎手術規定收費1500元，大家都認為比較合理，但出現并發癥的話又該怎么計算呢？

專家指出，世界上沒有一個國家能做到醫保制度無懈可擊，但管理部門應努力不斷完善防范措施，將漏洞盡量縮小。（據《南方日報》）