腰椎間盤突出癥的治療

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥 推拿治療

腰椎間盤突出癥是椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激壓迫神經(jīng)根。馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一。早在1934年MIXter和Banr將闡述椎間盤突出癥的實(shí)質(zhì)的論文《累積椎管的椎間盤破裂》發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志后，臨床工作者對(duì)此癥的認(rèn)識(shí)有了新的突破。到1952年我國骨科先輩方先之在外科學(xué)報(bào)發(fā)表《椎間盤纖維環(huán)破裂癥——附臨床病案報(bào)告47例》。此后醫(yī)療界對(duì)此癥的認(rèn)識(shí)有了廣泛的提高，我國醫(yī)療工作者經(jīng)過多年不斷探索，積累和發(fā)展，對(duì)腰椎間盤突出癥的治療取得了一定的成就和發(fā)展，現(xiàn)予以簡要的綜述。

1 腰椎間盤突出癥的診斷

根據(jù)病史、癥狀，先進(jìn)的醫(yī)療儀器和必要的理化檢查。對(duì)椎間盤突出癥能做出正確的診斷。x線造影、CT、MRI及可視性椎間盤造影等方法能準(zhǔn)確地做出病變間隙突出方向，突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷，腰椎側(cè)彎、感覺，運(yùn)動(dòng)功能和反射變化，直腿抬高試驗(yàn)陽性，及棘突旁壓痛并向小腿或足部放射是診斷腰椎間盤突出癥的重要體征。

2 腰椎間盤突出癥的治療方法

2．1 一般治療 發(fā)病初期癥狀輕微者臥硬板床休息，必要的體療和口服中西醫(yī)藥物。在康復(fù)期。實(shí)施正確有效的健康教育，向病人講解病因，說明臨床表現(xiàn)，介紹治療方法，讓病人了解病程、消除其不良情緒，囑其保持正確的勞動(dòng)姿勢(shì)，避免參加重體力勞動(dòng)，防止急性損傷，拿物體時(shí)要避免伸膝彎腰或突然用力上舉，防止過勞受寒，使其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心利于疾病的康復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

2．2 腰椎快速牽引其治療作用有緩解肌肉痙攣，快速強(qiáng)力地伸展腰部肌肉?？墒怪霈F(xiàn)反射性肌肉松馳，緩解疼痛；是有增加椎管及椎間管的容積，減輕神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)卡壓、松解粘連：糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜，由于小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤突出可繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)旋轉(zhuǎn)時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑動(dòng)，旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)間隙增加，關(guān)節(jié)囊受到牽伸，可松動(dòng)小關(guān)節(jié)，糾正腰椎間盤突出繼發(fā)的小關(guān)節(jié)功能紊亂；使突出物變??；瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內(nèi)壓明顯下降，另外，牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力，以上兩種因素共同作用可使突出物部分還納或變形。減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激；松解神經(jīng)根與周圍組織粘連；改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能；通過腰前屈下快速牽引和腰椎轉(zhuǎn)，使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位，變形，增加了神經(jīng)根，硬膜的相對(duì)空間，減輕了神經(jīng)根受壓和刺激引起的腰腿痛。

2．3．1 牽引加手法治療：牽引增加椎間隙的寬度，使椎間盤纖維環(huán)內(nèi)形成負(fù)壓，在后縱韌帶和未破裂的纖維環(huán)的共同張力下，突出的間盤發(fā)生變形或位移，背離重要的神經(jīng)根血管等組織，使臨床癥狀得以好轉(zhuǎn)或消除，還可使腰背肌肉達(dá)到疲勞閾值，收縮力減弱而松弛，再運(yùn)用合理的手法，恢復(fù)正常的腰椎解剖序列，有利于椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)囊水腫的消退，使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)復(fù)位，減少結(jié)締組織增生，恢復(fù)腰椎生理曲度，糾正脊柱側(cè)彎，使軟組織應(yīng)力增加，并使脊柱本身壓力減輕，軟組織支撐和保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性作用增強(qiáng)，重建脊柱的力學(xué)平衡，改善局部血液淋巴循環(huán)，保證局部營養(yǎng)物質(zhì)的供給、促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄及局部炎癥水腫的吸收，從而減少對(duì)神經(jīng)纖維的刺激，使相應(yīng)的血管神經(jīng)功能得到改善和恢復(fù)，調(diào)整脊柱順應(yīng)性，松解肌痙攣，改善和修復(fù)椎旁肌肉功能。加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)也有利于創(chuàng)傷椎間盤的修復(fù)。減少致痛物質(zhì)和縮血管物質(zhì)，增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)，促進(jìn)炎癥吸收，提高機(jī)體免疫力，牽引與手法結(jié)合，相互補(bǔ)充，相互協(xié)調(diào)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。采用此法治療腰突癥126例有效率達(dá)95％。取得良好效果。

2．3．2 針推穴注治療：采用針刺穴位。手法推拿和穴位注射藥物治療70例腰椎間盤突出癥有效率97.14％。指出腰突癥主要病機(jī)，為感受風(fēng)寒、或坐臥濕地，經(jīng)筋脈絡(luò)受損，瘀血凝滯所致。通過手法降低椎間盤內(nèi)壓，增加盤外壓，有利髓核回納或吸收。通過針刺可以擴(kuò)張其周圍血管，改善微循環(huán)，增加血流量，解除粘連，消除炎癥。此法綜合治療可以標(biāo)本兼治，動(dòng)靜結(jié)合，有無損傷，痛苦小、療程短、收效快、經(jīng)濟(jì)實(shí)用優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的保守療法。

2．3．3 脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)椅整脊法：通過脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)椅，端坐整脊，俯臥理脊三步方法，利用兩個(gè)杠桿和一個(gè)支點(diǎn)原理，通過調(diào)整椎間力的平衡，在突出部位施以手法，使其回納，或改變突出物與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，改善椎間盤對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，或拉開關(guān)節(jié)間隙和椎間距離改善血液循環(huán)，減輕水腫和滲出。臨床治療120例，顯效12例，有效6例。

2．3．4 陽和湯為主綜合療法。腰突癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇，其發(fā)病多由肝、腎陽虛，復(fù)感寒濕之邪所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證，用溫通經(jīng)絡(luò)的方法，溫補(bǔ)和陽、散寒通滯、化痰祛瘀、祛濕通絡(luò)。方中熟地溫補(bǔ)營血，白芥子祛皮里膜外之濕蝕，鹿角膠是血肉有情之晶能填精補(bǔ)髓，強(qiáng)筋壯骨；肉桂、姜炭溫中通脈，以解寒凝，麻黃發(fā)表邪，以開腠理；白術(shù)以溫補(bǔ)脾土，白芍柔肝以緩筋之?dāng)伡?，杜仲、牛膝、桑寄生以補(bǔ)腎祛風(fēng)濕，威靈仙通絡(luò)止痛，抑制骨質(zhì)增生變形，甘草調(diào)和諸藥，腎強(qiáng)、筋骨壯，則腰不彎，腿不痛、諸癥皆除，在用陽和湯的基礎(chǔ)上，配用脫水、消炎、TDP燈照射，并指導(dǎo)功能鍛煉，內(nèi)外兼治，既能對(duì)內(nèi)調(diào)節(jié)生理功能，又能使藥物有效成分達(dá)到病所，中西醫(yī)并用，是有溫陽通痹，止痛抗炎，解除粘連和改善微循環(huán)作用。既能鞏固療效，又能預(yù)防復(fù)發(fā)。

2．3．5 手法針刀中藥療法：通過手法施術(shù)于腰骶棘肌、患臀及下肢，達(dá)到松解肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)變，改善突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激，防止致痛物質(zhì)的產(chǎn)生。同時(shí)運(yùn)用點(diǎn)按鎮(zhèn)痛術(shù)治療后，能夠降低血中致痛物質(zhì)的含量，起到明顯即時(shí)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，再用針刀術(shù)施于患椎上下棘間、及旁開一側(cè)選數(shù)點(diǎn)或患側(cè)下肢選取數(shù)個(gè)痛點(diǎn)施術(shù)，起到松解椎周軟組織如棘間韌帶、小關(guān)節(jié)囊、橫突間肌等以及坐骨神經(jīng)干周邊軟組織的攣縮粘連，消除對(duì)神經(jīng)的壓迫和刺激。針刀施術(shù)針感強(qiáng)烈，可刺激大腦分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)。針刀治療可直達(dá)病所，定位準(zhǔn)確不僅僅是松解粘連，消除痙攣，更為主要的是消除損傷組織所致力的失衡或直接破壞局部的感受器。再結(jié)合手法的復(fù)位，收到事半功倍之效。從中醫(yī)理論，病因和癥狀將腰突癥分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕、腎虛型。辯證運(yùn)用中藥，具有減輕神經(jīng)根及周圍軟組織的炎癥、水腫、縮短炎癥期。抑制炎性肉芽腫及粘連的形成，達(dá)到緩解神經(jīng)根的壓迫，止痛和促進(jìn)組織修復(fù)的目的。

2．3．6 針推五步法：首先在定位準(zhǔn)確的前提下。選擇患椎及上下椎體6－8針，行華佗夾脊穴針刺治療，并根據(jù)脊神經(jīng)的病理定位，配合電針治療，降低神經(jīng)應(yīng)激功能，增加腰部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)，具有解痙止痛的作用，為推拿實(shí)施創(chuàng)造一個(gè)良好內(nèi)環(huán)境。然后運(yùn)用合理的手法松解腰肌。改善局部組織的血氧供應(yīng)，消除缺血性疼痛。第二步提腿扳腰：達(dá)到松解椎旁肌，減少椎管內(nèi)壓，擴(kuò)大椎間隙，利于髓核的回縮和移位，第三步壓腰扳腿：改變腰椎小關(guān)節(jié)、突出物、神經(jīng)根之間的空間位置。第四步腰部側(cè)扳：使患椎及椎間盤產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭動(dòng)力。迫使椎板發(fā)生位移，關(guān)節(jié)受到牽伸，減輕神經(jīng)根的卡壓，改變髓核與神經(jīng)根的接觸位置，并能糾正后關(guān)節(jié)的功能紊亂，調(diào)整失穩(wěn)的脊柱生物力學(xué)關(guān)系，使椎間盤結(jié)構(gòu)恢復(fù)常態(tài)。第五步直腿壓腳：目的是牽拉月國繩肌和坐骨神經(jīng)，對(duì)松解組織粘連起到很好的作用。臨床治療61例患者。有效率達(dá)95％。

2．4 中西結(jié)合保守方法 自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間切吸術(shù)(APLD)配合手法治療。通過臨床觀察和總結(jié)出這種治療方法，指出腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)理主要為牽引性機(jī)制和壓迫性機(jī)制，通過手法來改變突出的椎間盤與被壓迫神經(jīng)的位置關(guān)系，而行APLD術(shù)后椎間盤內(nèi)壓已降低，髓核或神經(jīng)根被壓減輕或解除，壓迫性機(jī)制已解除。以腰牽引來對(duì)抗脊柱雙側(cè)肌力的不平衡，糾正腰椎側(cè)彎，增大椎間隙的寬度，使椎間盤內(nèi)壓進(jìn)一步降低，同時(shí)使后縱韌帶和纖維的張力增大，牽引性機(jī)制減少，腰肌痙攣解除，直腿抬高能使神經(jīng)根的粘連得以分離。利用合理的手法來改變突出的椎間盤與被壓神經(jīng)根的位置關(guān)系，達(dá)到解除癥狀的目的。臨床治療48例，41例痊愈，5例有效。無效2例。

2．5．1 溶盤術(shù)：膠原酶溶盤術(shù)，國內(nèi)外都在開展，但并不普及。突出物表面加突出物內(nèi)注射法是椎間盤內(nèi)外聯(lián)合用藥，藥物更接近病所，臨床療效較好，髓核溶解之后，體積增加壓迫，溶解后的髓核產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)，引起較重的反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌癥。

2．5．2 骶管注射療法：此法是目前治療腰突癥的常用方法，臨床實(shí)踐表明，骶管內(nèi)注射療法治療腰突癥的有效率在55-80％，但其臨床上常見有嚴(yán)重的并發(fā)癥。報(bào)道此法治療腰突癥456例，有26例出現(xiàn)并發(fā)癥，占5.7％，并發(fā)癥表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，畏寒高熱，骶管內(nèi)感染，骶后裂孔劇痛，短暫失眠和眩暈，藥物過敏等反應(yīng)，指出此法目前尚無公認(rèn)的最佳配方，在應(yīng)用此法時(shí)應(yīng)科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待，明確適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，合理用藥，方能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2．5．3 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)治療腰突癥是近年來國際上發(fā)展起來一項(xiàng)新的椎間盤突出癥有效手術(shù)方法，由于其針徑細(xì)，不須多次擴(kuò)張，因此操作簡便，時(shí)間短，損傷更小，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)173例治療結(jié)果，良好組優(yōu)良率82％，不良組優(yōu)良率55.9％。兩者之間有明顯差別，對(duì)腰椎間盤突出>0.6cm的病例PLDD治療效果差，但PLDD不能消除骨性和韌帶性椎管狹窄。椎管狹窄組與椎管正常組織治療效果，無明顯差別，PLDD治療關(guān)鍵是椎間盤突出或膨出是否為主要的壓迫因素。

2．5．4 持續(xù)硬膜外阻滯療法：此法是向硬膜外腔注，N15ML藥物合劑，使硬膜外腔保持一定的藥物濃度，達(dá)到消除神經(jīng)根及椎管內(nèi)組織的急慢性炎癥，但對(duì)持續(xù)性神經(jīng)根受壓不能解除者或合并有嚴(yán)重椎管狹窄者應(yīng)選用其它方法。

2．5．5 腰突癥康復(fù)期綜合治療：每年夏天(最好為最熱的三伏天)采用二個(gè)療程的綜合治療，每療程10d，具體方法有機(jī)械牽引，推拿手法，中藥熱拍法580例中痊愈452例，顯效87例，好轉(zhuǎn)41例，總有率為100％。夏季三伏天是自然環(huán)境最熱時(shí)期，陽氣亢盛。人體在這一時(shí)期陽氣奮發(fā)。肌體四肢百骸處于伸展發(fā)達(dá)階段，毛細(xì)血管舒張到極限，血流迅速，人體百孔也開放，加快了吸收的功能，在夏季采用綜合法治療康復(fù)期腰椎間盤突出癥，正是運(yùn)用了上述機(jī)理，從力平衡，炎癥、疼痛和肌痙攣這四個(gè)環(huán)節(jié)著手，通過調(diào)整脊柱大小關(guān)節(jié)位置，恢復(fù)腰椎的力學(xué)平衡，增加病變軟組織的血供以消炎。提高局部軟組織痛閾和充分伸展痙攣的肌組織的綜合功效。破壞四個(gè)環(huán)節(jié)的惡性循環(huán)。達(dá)到所謂“松則通”的目的。此法注重了“整體治療、筋骨并重、標(biāo)本兼治、動(dòng)靜結(jié)合”的原則。極大提高了治愈率。避免了在治療方面的不徹底性。

2．6 手術(shù)治療

2．6．1 髓核摘除術(shù)：報(bào)道173例全半椎板開窗減壓髓核摘除隨訪157例。優(yōu)良率91.7％。指出手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。腰椎間盤突出癥診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效或有效，但反復(fù)發(fā)作，且癥狀嚴(yán)重，突發(fā)性腰突癥有明確的神經(jīng)根受壓癥無法緩解，并持續(xù)加?。貉甸g盤突出合并神經(jīng)根功能喪失或大小便失禁等明顯馬尾神經(jīng)功能障礙，腰椎間盤突出合并有椎管狹窄，滑脫需行椎管減壓，融合者，在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，手術(shù)治療的原則是必須力求保持脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)野有利于髓核的摘除，側(cè)隱窩的探查，以及椎管、神經(jīng)根的徹底減壓，防止手術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定和椎管狹窄癥，減少瘢痕形成粘連和腰脊肌的萎縮。

2．6．2 椎間盤切除再手術(shù)。對(duì)51例腰椎間盤突出者再次手術(shù)切除，平均隨訪146.8月，結(jié)果開窗切除再手術(shù)患者優(yōu)良率70.6％。并發(fā)癥發(fā)生率高于初次手術(shù)，指出再次手術(shù)選擇指征是：①有持續(xù)或復(fù)發(fā)局部腰脊痛和不同程度的根性疼痛。經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效：②影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤突出和纖維化，無脊柱不穩(wěn)和椎管狹窄；③存在明顯與影像學(xué)檢查相符的神經(jīng)癥狀和功能損害；④初次行單節(jié)段或同側(cè)相鄰二節(jié)段腰椎間盤開窗髓核摘除術(shù)。排除有精神疾患和其他脊柱手術(shù)史的患者。要求再次手術(shù)后堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉半年以上，有改善椎間盤再次手術(shù)的效果。

2．7 手術(shù)治療與保守治療對(duì)比有人報(bào)道320例保守治療和296例手術(shù)治療并對(duì)患者1.5－6年隨防療效評(píng)定和對(duì)比，二者治療結(jié)果無顯著差異，指出治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵是：能除壓力和維持平衡。在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況。采用保守治療或手術(shù)療效，使椎間盤突出癥的治療達(dá)到—個(gè)平衡。

2．8 非手術(shù)療法治療手術(shù)失敗綜合癥：在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥的前提下，對(duì)26例腰突癥手術(shù)失敗綜合癥患者采用手法、牽引、理療綜合治療。實(shí)踐中控制用力方法和力度，能夠改善小關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)囊的位置及粘連，松解神經(jīng)根，緩解肌肉痙攣，提高椎旁肌肉的興奮性，促進(jìn)局部組織新陳代謝，改善沿椎間孔進(jìn)入椎管的腰動(dòng)脈的血液循環(huán)。同時(shí)通過神經(jīng)體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞的吸收，提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。牽引理療可使壓迫的神經(jīng)根發(fā)生位移，軟組織粘連松解，神經(jīng)根的水腫消除，起到活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，消炎止痛的作用，在臨床上取得了優(yōu)良率為96％。

隨著椎間盤組織工程技術(shù)的興起及其在臨床不同領(lǐng)域的應(yīng)用，為椎間盤退變疾病的治療帶來了新的思路，一些失去功能的退變椎間盤組織的再生就有了可能。