介入治療剖宮產術后晚期產后出血９例

近年來，隨著剖宮產率的不斷增高，由剖宮產引發的并發癥也逐漸增多，其中因剖宮產術后子宮切口壞死、感染、裂開而發生的嚴重出血危及產婦生命，既往搶救中往往需切除子宮。我院自2003～2006年共收治剖宮產術后大出血病人9例（其中外院轉來5例），均采用介入治療，取得滿意效果。

資料與方法

9例患者均為子宮下段橫切口剖宮產，年齡21～34歲，出血量1000～2000ml，其中2例出現失血性休克，發生時間為產后1～5周，平均3周，9例患者均有彩色多普勒證實無宮腔內殘留，并見子宮下段前壁低或無回聲為主的混合性團狀回聲，大小為1.7～3.6cm，于輸液、輸血糾正休克同時，行介入治療，介入采用seldinger's法，經導絲入5F RUC導管，置入腹主動脈處造影，并行數字減影血管造影技術，觀察盆腔動脈走行方向、管徑大小后更換4～5F RUC導管，并調整導管頭進入對側髂內動脈再次造影，當確認出血血管后，超選擇插管至靶血管。用PVA顆粒（350～700μm）栓塞，若病情危急，亦可于髂內動脈進行栓塞，造影復查栓塞結果，一側栓塞完畢后，同法栓塞另一側，觀察15～30分鐘后，若出血明顯減少，血壓平穩，即可拔管，加壓包扎。經介入治療后，陰道流血明顯減少，5～8小時基本停止，術后1周內陰道流血水樣液體，9例患者均痊愈出院，隨診1年，子宮復舊正常，月經周期規律，經量正常。

討 論

施行剖宮產手術的前提是：孕婦不能自然分娩，胎兒宮內情況緊急不容孕婦自然分娩。從醫學科學的要求，臨床上對剖宮產有著嚴格的規定，比如，產婦年齡在35歲以上，身高150cm以下，胎兒的頭過大而產婦盆腔太小或產道狹窄，造成產婦無法自然分娩，以及由于各種原因發生胎兒宮內緊急，等等，符合這些臨床指征才可以考慮采取剖宮產取胎。同時，應該指出的是，剖宮產只能是一種應急措施，它對解決難產、保全胎兒和孕婦的生命是有效的。但其安全性也只是相對而言，對孕婦產后的身體健康，會帶來弊端；因此，對剖宮產手術的選擇，無論是醫生還是孕婦本人及其家屬，都必須慎重，不可隨意。

晚期產后出血指產后24小時以后至產后6周陰道大量出血，出血量多時可危急生命，剖宮產術后晚期出血，往往是因為子宮切口缺血壞死、感染、裂開而發生，雖然比較少見，但其危險性大，應引起臨床醫生高度重視。

剖宮產術后子宮切口壞死、感染、裂開是導致剖宮產術后晚期產后出血的重要原因，而該種情況只發生于子宮下段橫切口剖宮產。因此，嚴格掌握剖宮產適應證，降低剖宮產率，選擇好剖宮產時機尤為重要。對于下段形成良好的患者可選擇下段縱切口。行橫切口剖宮產應注意：①子宮下段切口不宜過高也不宜過低；②盡量避免橫切口兩側的撕傷，手指鈍性分開時，注意切口的長度與距子宮兩側的距離，取頭時不要過分匆忙，以免撕傷，如已有撕傷，并有活動出血時，應看準出血點進行縫扎止血，切口撕傷縫合止血應間斷8字縫合，不要過多、過密盲目縫扎，以免影響血液循環，造成切口感染至切口愈合不良，裂開出血。縫合切口肌層時，不要將蛻膜縫合在內，以免影響切口愈合。術前6小時至術后應常規應用抗生素預防感染。

以往此類患者多采用經腹髂內動脈結扎及子宮切除術，現介入治療的應用，使眾多女性的子宮得以保留，無論從生理、心理及生存質量都有很大益處。而且介入治療大出血具有手術成功率高，手術時間短，損傷小、恢復快、保留器官組織的完整性等優點。另外根據我們的治療經驗，介入治療對于各種產后出血保守治療無效者及惡性腫瘤的治療均有顯著效果。