軀體疾病與抑郁焦慮癥

抑郁、焦慮癥狀產(chǎn)生的原因

生物學因素：情緒抑郁有一定的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)，其中最主要的是大腦5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的含量減少，同時與下丘腦垂體腎上腺軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。軀體疾病后，抑郁癥病人的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)低下，可能因軀體疾病的損害破壞了去甲腎上腺能神經(jīng)元和5-羥色胺神經(jīng)元及其通路，從而導致抑郁。

心理、社會、環(huán)境因素：①疾病因素：疾病作為應(yīng)激本身也會產(chǎn)生心因性焦慮、抑郁，且焦慮、抑郁可作為疾病本身的癥狀存在。②對疾病預后的認識：許多軀體疾病缺乏根治的方法，使病人對疾病產(chǎn)生恐懼；另外病人還必須時刻注意飲食、檢測血糖、血壓、長期服用藥物，特別是注射胰島素、放化療等；病情控制不良會產(chǎn)生恐懼和悲觀的情緒。③患者自身的因素：患者的性格、年齡、性別、文化程度、既往疾病史、家族史等均對情緒產(chǎn)生影響。另外，患者對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況，治療費用的增加，也使患者產(chǎn)生沉重的心理壓力。

抑郁、焦慮的臨床表現(xiàn)

焦慮的臨床表現(xiàn)：①焦慮不安、緊張恐懼；②思維內(nèi)容集中在疾病上：對周圍的人和事漠不關(guān)心，注意力不集中，記憶力下降；③焦慮的軀體癥狀包括：睡眠障礙，早醒、失眠、多夢、入睡困難；消化道癥狀，食欲差、惡心、嘔吐；還可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀，各種疼痛癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，情緒不穩(wěn)定等等。以上癥狀常被誤認為是軀體疾病本身癥狀或伴隨其他軀體疾病的癥狀，因而延誤焦慮癥狀的治療。

抑郁的臨床表現(xiàn)：軀體疾病引起的抑郁，患者表情愁苦、不愿與人交談、不愿談自己的病、活動少、反應(yīng)緩慢。但與典型的抑郁癥比較有明顯區(qū)別，如自殺的想法少見，自責、自罪者少見，心境低落隨軀體疾病的病情變化而變化，甚至隨醫(yī)生的處治方法的改變而改變。可能與患者軀體疾病的生理病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，也可能是對軀體疾病的強烈心理應(yīng)激。一定程度上，這些特點還與患者的性格等密切相關(guān)。

焦慮、抑郁共病的臨床表現(xiàn)：焦慮、抑郁癥狀常合并存在，多表現(xiàn)為各種軀體不適癥狀、情緒不穩(wěn)定、易悲傷，想死又怕死的心理狀態(tài)。

診斷及漏診原因

起病原因：①應(yīng)激：異乎尋常的應(yīng)激生活事件，可立即產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)；持續(xù)性、不愉快環(huán)境（包括患有或可能患嚴重軀體疾病）可導致適應(yīng)障礙。②個體的易感性在適應(yīng)障礙的發(fā)生與表現(xiàn)形式上起較大的作用。因此診斷時，必須認真對待癥狀的形式、內(nèi)容、嚴重程度，既往病史和人格特點及應(yīng)激性事件，如果沒有應(yīng)激刺激就不會出現(xiàn)障礙；而應(yīng)激刺激弱，或者不能證實時間上的聯(lián)系，就不能做出診斷。

軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁易被漏診，可能原因為：①單一診斷原則一元論：有些醫(yī)師習慣于給病人做單一診斷，一旦軀體疾病診斷成立，且經(jīng)檢查證實，便忽略了焦慮、抑郁問題。②軀體癥狀為主訴的抑郁焦慮：部分軀體疾病后抑郁可導致抑郁焦慮的軀體化，分散了醫(yī)生的注意力。③對抑郁、焦慮的認識不足，對精神科檢查和量表不熟悉。

治療及預后相關(guān)問題

藥物治療：①苯二氮卓類藥物：為最常用的抗焦慮藥，可廣泛用于呼吸系統(tǒng)以外的各種軀體疾病所致的焦慮狀態(tài)，臨床常用地西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、三唑侖、羅拉等。多用半量或常規(guī)劑量，可短期或間斷服用。臨床經(jīng)驗認為，阿普唑侖治療軀體疾病所致的焦慮是相對安全和有效的；而三唑侖只宜短時間使用，因其易于使某些老年人出現(xiàn)意識障礙、影響病人的認知功能且停藥后易于出現(xiàn)反跳性焦慮和失眠。②丁螺環(huán)酮為芳香族哌嗪類特異性的抗焦慮藥，作用于海馬處5HT1A受體及DA受體，下調(diào)5HT的功能，從而發(fā)揮抗焦慮作用。其抗焦慮作用強且安全，且不影響認知功能、無鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛、藥物依賴等不良反應(yīng)，亦不誘導或抑制肝藥酶、不抑制呼吸，可用于各種軀體疾病所致的焦慮狀態(tài)。③β受體阻滯劑及二苯甲烷類：心得安、氨酰心安等禁用于哮喘或某些呼吸系統(tǒng)疾病所致的焦慮狀態(tài)，但因其對糖代謝影響小，可用于糖尿病患者所致的焦慮狀態(tài)。④三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑：不僅抗抑郁作用強，且有一定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠等作用，因而常用于治療各種軀體疾病所致的抑郁、焦慮狀態(tài)。⑤5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）類抗抑郁劑：SSRIS類抗抑郁劑無抗膽堿能及心血管不良反應(yīng)，可用于治療輕、重度軀體疾病所致的抑郁狀態(tài)，特別是帕羅西汀和西酞普蘭。西酞普蘭是SSRIS較強的一種，對其他神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響較小，不影響認知和精神運動性行為，尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者。因其在SSRIS中對肝臟細胞色素P450酶的影響最小，因此幾乎沒有藥物禁忌，適合抑郁癥短期和長期的治療。⑥其他：對輕度軀體疾病所致的抑郁狀態(tài)患者，可使用黛安神、美舒郁等藥物。另外還可試用氟哌啶醇、氯丙嗪、異丙嗪、舒必利等。

心理治療：心理治療能有效的緩解心理障礙，將過分集中于自身癥狀的注意力轉(zhuǎn)移向外界，從而切斷情緒障礙與軀體癥狀之間的惡性循環(huán)。并使患者能適應(yīng)各種刺激，積極地工作和生活，避免了心理障礙對軀體長期的負面影響，從根本上控制癥狀及預防復發(fā)。有研究顯示，心理健康教育對高血壓伴發(fā)的焦慮有良好的療效。相應(yīng)的社會心理干預措施有利于患者的康復。

抑郁、焦慮癥狀對軀體疾病的影響：①導致軀體疾病癥狀擴大及軀體、社會功能缺陷。焦慮抑郁癥狀可能會直接加重部分軀體疾病的癥狀，并反過來加重精神障礙造成惡性循環(huán)。②導致患者對慢性疾病心理調(diào)節(jié)機能障礙。焦慮抑郁癥狀嚴重影響患者對疾病的認識及態(tài)度。③對軀體疾病產(chǎn)生直接的病理、生理、生化作用：情緒低落、抑郁、焦慮雖是一種心理表現(xiàn)，但長期存在會對患者的生理、社會功能等產(chǎn)生不良影響。抑郁和焦慮可能降低人體的免疫功能（如IgA和IgM下降），生理活動減慢，社會工作和生活能力下降，致慢性疾病的康復延緩，患者反復就診及醫(yī)療費用支出增加。另外，焦慮抑郁癥狀使軀體疾病的癥狀復雜化、治療困難。少數(shù)患者因嚴重的焦慮或抑郁而出現(xiàn)意外，因而應(yīng)重視并及時發(fā)現(xiàn)處理軀體疾病出現(xiàn)的焦慮抑郁癥狀。