Ｘ線診斷鼻骨骨折的重要性及注意點(diǎn)

鼻骨骨折可單獨(dú)發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時(shí)發(fā)生。

鼻部骨骼主要由鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成，上方與額骨的鼻突相連。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨組成。鼻骨是高突于面中部較菲薄的骨塊，易遭受損傷而發(fā)生骨折，且多見雙側(cè)粉碎性骨折。

臨床表現(xiàn)：①移位和畸形：鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來(lái)自側(cè)方，可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折，使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時(shí)可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時(shí)，可發(fā)生粉碎性骨折及無(wú)塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑：鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液外滲：當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。

診斷：鼻骨骨折的診斷主要根據(jù)損傷史、臨床特點(diǎn)和局部檢查來(lái)確定。鼻骨骨折后局部尚未腫脹時(shí)，可見移位畸形，捫診可發(fā)現(xiàn)骨折部位。已有明顯腫脹后，骨折移位畸形可被掩蓋，需經(jīng)鼻內(nèi)外仔細(xì)檢查和鼻骨X線正側(cè)位攝片才能確定診斷。

X線診斷的重要性

外鼻突出于面部中央，易遭受撞擊、打擊、跌碰等，所以發(fā)生鼻外傷、造成骨折的機(jī)會(huì)相對(duì)較多。臨床上診斷鼻骨是否骨折主要靠攝取X線片，靠影像診斷。

在實(shí)際生活中，大多數(shù)鼻外傷直接關(guān)系到雙方的責(zé)任，利益及患者的治療等問(wèn)題，甚至有的還直接涉及到打官司的問(wèn)題。個(gè)別醫(yī)生抱著一種不太負(fù)責(zé)任的態(tài)度，心里總認(rèn)為不管診斷的錯(cuò)與對(duì)，不管治療的好與壞，針對(duì)患者本身而言，不會(huì)對(duì)其身體造成多么大的殘疾或怎么嚴(yán)重的后果，所以就隨意下了診斷。

但做為一名醫(yī)學(xué)工作者，要有科學(xué)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，要對(duì)自已的工作負(fù)責(zé)任，要對(duì)患者負(fù)責(zé)任，也要對(duì)當(dāng)事人負(fù)責(zé)任。假如診斷不明確，勢(shì)必會(huì)給雙方造成不必要的麻煩或損失。同時(shí)對(duì)自身業(yè)務(wù)的開展也有影響。甚至對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)也有影響，所以這就要求我們?cè)诠ぷ髦斜仨氉龅郊?xì)致準(zhǔn)確，決不能馬馬虎虎。

注意點(diǎn)

影像上主要是靠攝取鼻骨側(cè)位片來(lái)確定鼻骨骨折情況。目前CR、DR在我國(guó)的普及率尚不高，大多數(shù)醫(yī)院(縣級(jí)以下醫(yī)院)主要使用傳統(tǒng)的X線機(jī)。傳統(tǒng)機(jī)攝片，人為因素影響比較大，攝片清晰度、對(duì)比度常常不令人滿意；加之鼻骨在影像上的自身解剖特點(diǎn)，所以在實(shí)際診斷工作中有很多值得我們注意的地方。CR、DR片有時(shí)也存在同樣的問(wèn)題。

鼻骨左右成對(duì)，中線相接，上接額骨鼻部，外緣接左右兩側(cè)上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側(cè)軟骨相接，上部窄厚，下部寬薄，故多數(shù)鼻骨骨折發(fā)生在鼻骨下部。由于在影像上鼻骨表現(xiàn)比較狹小，所以形成輕微骨折后或未發(fā)生骨折者，有的不太容易分辨，加之X線表現(xiàn)干擾及投照技術(shù)方面因素的影響，容易導(dǎo)致漏診和誤診。所以有必要澄清正常的X線表現(xiàn)，并說(shuō)明投照技術(shù)方面的影響因素。

鼻骨上接額骨鼻部，兩者間有天然縫隙，即鼻額縫，切不可認(rèn)為是鼻根部骨折。多數(shù)因側(cè)位重疊因素，在投照以后，看不到此縫。

鼻骨左右成對(duì)，中線相接，側(cè)位影像是雙側(cè)重疊影像。當(dāng)投照時(shí)，若頭顱正中矢狀面不與膠片平行或中心線偏離太大，那么顯示的就是兩個(gè)鼻骨影像，一個(gè)在上，一個(gè)在下。這時(shí)切勿認(rèn)為是骨折后形成的塌陷，出現(xiàn)此類情況后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行重照，以免漏診和誤診。

有的人在靠近鼻尖部，有一正常的自然彎曲，切勿認(rèn)為是小的骨折角。

鼻骨側(cè)位影像上有三條軟組織影，在其上有投影，甚似骨折紋。①前額部軟組織影由前上向內(nèi)下斜行投影在鼻骨上。②眼球、眼瞼影從前向后，橫行或斜行投影在鼻骨上，眼球、眼瞼不突出者，其影有的正好投影在鼻骨上，有的在鼻骨上無(wú)投影。③面部軟組織影，斜行或近似縱行由下向上投影在鼻骨上。因臉形或面部軟組織厚度的不同，該影在鼻骨上可無(wú)投影。

在投照體位正確，清晰度及對(duì)比度良好的X線片上，上述3種軟組織影清晰可見(不一定同時(shí)見到)，順著軟組織影邊緣走行，較易辨別是影還是骨折紋。但當(dāng)投照條件不適或暗室處理不當(dāng)時(shí)(指曝光膠片過(guò)暗時(shí))，在鼻骨前方和后方的軟組織影顯示模糊不清，可投影在鼻骨上的軟組織影尚能隱約可見，這時(shí)不容易分辨是軟組織影還是骨折紋，容易造成漏診或誤診，因此在閱片時(shí)要多加小心。

投照體位一定要正確，即患者俯臥于攝影臺(tái)上，頭側(cè)轉(zhuǎn)，顳部貼近暗盒，使頭顱矢狀面與臺(tái)面平行，鼻根部置膠片中心，中心線一定通過(guò)鼻根部垂直射至膠片。站立位投照要點(diǎn)與上述基本相同。實(shí)際工作中往往有很多投照醫(yī)生忽視中心線這一環(huán)節(jié)。鼻外傷患者往往合并其他部位的損傷，投照時(shí)要根據(jù)患者的病情，選擇立位或臥位投照。

一定要選擇好投照條件，這一點(diǎn)至關(guān)重要，即使體位正確，但因投照條件未選擇好，最后攝片質(zhì)量一定也不高，甚至?xí)霈F(xiàn)廢片，從而影響診斷。投照條件的優(yōu)劣，要靠平時(shí)經(jīng)驗(yàn)的積累，不同的X光機(jī)有不同的選擇條件。

暗室處理也非常關(guān)鍵?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院均使用自動(dòng)洗片機(jī)洗片，但鄉(xiāng)一級(jí)的醫(yī)院絕大多數(shù)仍采用手洗，手洗片者尤其要注意，切勿把膠片洗得過(guò)黑或過(guò)白，千萬(wàn)別劃痕膠片，盡量水洗時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，否則膠片干了以后容易留下藥水的痕跡，從而誤認(rèn)為是骨折紋。

討 論

綜上所述，X線診斷鼻骨骨折有其重要性，要想診斷明確，必須注意如下幾點(diǎn)：①要了解鼻骨的正常X線表現(xiàn)。②一定要拍出質(zhì)量好的X線片。③拍出片子質(zhì)量不好馬上重照。④密切結(jié)合臨床。只要做到上述幾點(diǎn)，X線診斷鼻骨骨折還是比較準(zhǔn)確的，就不容易造成漏診或誤診。