剖宮產術中出頭困難的處理

近幾年來，隨著圍產醫學的發展，剖宮產術已成為處理高危妊娠終止妊娠的重要方法。由于醫學技術的提高，剖宮產的手術時間縮短，手術的危險性明顯降低。由于社會因素使剖宮產手術指征相對擴大，致使剖宮產率增高。有些時候，術中出頭困難可造成新生兒窒息、損傷和子宮切口撕裂等不良后果。

在臨床工作中，總結多年工作經驗，考慮剖宮產術中出頭困難與以下因素有關：一是麻醉效果差，肌肉不松弛，二是腹部橫切口的選擇，三是胎兒過大，四是胎頭高浮或者胎頭深嵌盆腔，五是腹膜外剖宮產術，六是手術者與助手配合不協調。

各種不同因素造成出頭困難的處理：

麻醉效果差：任何手術的順利進行與良好的麻醉是分不開的，尤其是剖宮產術。如果麻醉效果差，肌肉松弛差時，首先應請麻醉師調整麻醉，應選擇腹壁縱切口，且要足夠大。手術者與助手協調配合，利于胎頭娩出。

腹壁橫切口的選擇：近年來，由于剖宮產腹壁橫切口的選擇，增加了出頭困難的發生，尤其是橫切口的二次剖宮產術，組織彈性差，加上有粘連，更增加了出頭困難的發生。如果麻醉效果差，胎頭高浮，腹壁皮下脂肪多，估計巨大兒，最好選擇腹壁縱切口。如已選擇了腹壁橫切口應延長切口，剪開部分前鞘和肌肉，用拉鉤上拉腹壁上切口，充分暴露術野，利于胎頭娩出。

胎兒過大：近幾年，由于生活水平提高，孕婦營養良好，巨大兒的發生率明顯增加，臨床上，我們根據產婦的宮高、腹圍和B超提示胎頭雙頂徑、股骨長估計胎兒大小。如果術前估計巨大兒，腹壁宜取縱切口，腹膜內剖宮產術，利于胎頭的娩出，如無特殊情況應避免腹膜外剖宮產術，避免出頭困難的發生。

胎頭高浮或深嵌盆腔：臨床工作中，除產科指征外，還會遇到未進入產程強烈要求剖宮產的孕婦或強烈要求試產且試產失敗改行剖宮產的孕婦，這是發生胎頭高浮或深嵌盆腔的原因。剖宮產時，如胎頭高浮，應推壓宮底，使胎頭下降，協助胎頭娩出，或行單葉產鉗或雙葉產鉗牽引娩出胎頭。如胎頭深嵌盆腔者，手術者一手先上推胎肩然后娩出胎頭，如仍有困難可請臺下的助手消毒外陰后戴無菌手套經陰道將胎頭向上推頂以幫助手術者撈取胎頭。

子宮切口的選擇：如子宮下段形成良好，一般取子宮下段橫切口，橫切口高度應以胎頭枕骨結節或耳郭水平為宜（頭位時），或于子宮下段腹膜切緣下2cm處切開子宮肌層，取頭困難時應迅速沿子宮切口兩側向上弧形剪開利于胎頭娩出，如仍有困難迫不得已可做“T”形切口娩出胎頭，但“T”形切口不利于切口的愈合。如子宮下段形成不良，可行下段縱切口或部分下段部分宮體縱切口。

腹膜外剖宮產術：采用此種手術方式，一要子宮下段形成良好，二要手術者及助手協調配合，三要充公估計胎兒的體重。

剖宮產術中出頭困難的處理除以上所說的幾個因素外，剖宮產術中還必須注意以下情況：逐層開腹后洗手探查子宮旋轉情況，下段擴張情況，胎頭高低及大小。術中娩出胎頭時操作應規范，手法正確，推壓宮底應適時，娩出胎頭時切忌暴力操作以免損傷胎兒或撕裂子宮切口，手術者與助手的熟練操作及協調配合可以使剖宮產術中出頭困難下降到最小。