心肌肌鈣蛋白測定在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用

在目前血清學(xué)檢測指標(biāo)中，CK和CK-MB雖有一定的價(jià)值，但它們因敏感性較低，特異性差而使其應(yīng)用受限。近年來，心肌肌鈣蛋白（cTn）作為心肌損傷的非酶學(xué)指標(biāo)，在急性心肌梗死的的診斷中因其敏感性高、特異性強(qiáng)、在血液中出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長、對微小心肌損傷具有診斷價(jià)值等優(yōu)點(diǎn)，目前已作為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”而逐漸取代肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)的地位，彌補(bǔ)了酶學(xué)指標(biāo)和心電圖等的不足。血清cTn-T測定有助于判斷梗死面積、再灌注及溶栓療效等。下面就心肌肌鈣蛋白的特性、臨床應(yīng)用、預(yù)后評(píng)估進(jìn)行詳細(xì)介紹。

心肌肌鈣蛋白的特性

心肌肌鈣蛋白T和I（cTnT cTnl）是心肌纖維細(xì)肌絲上肌鈣蛋白復(fù)合物的兩個(gè)亞單位，只在心肌中表達(dá)，僅少量游離于胞漿內(nèi)（3%～5%），其余與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合。當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的cTn快速釋放于血循環(huán)，血清cTn水平于3～6小時(shí)內(nèi)升高，其后隨肌原纖維不斷崩解破壞，cTn不斷釋放，于10～24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，血清cTnI升高持續(xù)達(dá)10天，cTnT持續(xù)達(dá)2周。，cTn對心肌損傷具有高度特異性，而cTnT第二代試劑與其他組織來源的肌鈣蛋白無任何交叉反應(yīng)。正常人血清cTn濃度很低。與CK-MB不同，CK-MB特異性差，在心肌炎、慢性腎病、骨骼肌疾病和創(chuàng)傷性疾病時(shí)也可以升高。

心肌肌鈣蛋白檢測在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用

心肌缺血性損傷，特別是急性心肌梗死(AMI)是威脅人類生命的主要疾病之一，對AMI患者的早期準(zhǔn)確診斷，是挽救患者生命的重要手段。長期以來，各種心肌酶譜檢測為診斷AMI提供了重要指標(biāo)，特別是CK-MB曾被譽(yù)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CK-MB并非心臟特有的酶，有2%～3%存在于骨骼肌中，并且CK-MB測定方法為免疫抑制法時(shí)，對其特異性均有影響。

心肌肌鈣蛋白I(CTnI)是心肌僅有的特異性抗原，其分子量小，當(dāng)心肌缺血損傷時(shí)較早釋放入血，具有高度的特異性和敏感性，在心肌梗死診斷中明顯優(yōu)于CK-MB。尤其對微小心肌損傷診斷尤為重要。微小心肌損傷是指心肌缺血或介入性治療的機(jī)械作用等所造成的心肌組織的微小損傷。微小心肌損傷僅靠臨床癥狀、體征和心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn)，又無典型的酶學(xué)變化，需依靠靈敏的心肌損傷標(biāo)志物來診斷。而cTn以其高度的特異性和敏感性受到重視。

有些心肌損傷病人的臨床表現(xiàn)可能不完全符合WHO關(guān)于診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，卻伴有肌紅蛋白、cTnT等心肌損傷標(biāo)志物的升高，而CK、CK-MB酶學(xué)指標(biāo)均正常，提示存在微小心肌損傷，認(rèn)為肌紅蛋白、cTnT在血中升高和動(dòng)態(tài)演變可判定有無微小心肌損傷。當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧而發(fā)生壞死時(shí)，由于cTn分子量小，比CK-MB、CK更易通過破損的細(xì)胞膜，早期在血中出現(xiàn)。這部分患者由于發(fā)生心肌細(xì)胞的損傷和壞死，特別易于發(fā)展為急性心肌梗死。cTn在AMI后3～6小時(shí)血中濃度很快升高，和CK-MB相當(dāng)或稍早，但其特異性和敏感度明顯高于CK-MB。cTn具有相當(dāng)長的診斷窗口期，對急性胸痛病人（無論有無骨骼肌損傷）的診斷均優(yōu)于CK-MB，可鑒別出無明顯心電圖變化且CK-MB不能檢測的微小心肌損傷。

心肌肌鈣蛋白陽性在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用

對于有典型臨床癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)即：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)）患者，化驗(yàn)檢查心肌肌鈣蛋白升高者，明確診斷為ST段抬高型急性心肌梗死（STAMI）如果發(fā)病在12小時(shí)之內(nèi)，出、凝血時(shí)間正常，凝血酶原、部分凝血酶原時(shí)間正常者，有介入治療條件者，積極采取介入治療，最好在入院90分鐘內(nèi)進(jìn)行。如果不具備介入治療條件，且無溶栓治療禁忌癥，應(yīng)積極采取溶栓治療，12小時(shí)后應(yīng)用抗凝劑，一般選用不影響出凝血時(shí)間藥物－低分子肝素治療

對于有典型臨床癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)無ST段抬高患者，或者臨床癥狀、體征不典型，心電圖變化不典型者，化驗(yàn)檢查心肌肌鈣蛋白升高，診斷為非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTAMI）或微小心肌損傷，這類患者不能進(jìn)行溶栓治療，只能采取抗凝治療。

治療心肌梗死，時(shí)間就是生命，早期診斷，合理治療，挽救瀕臨壞死心肌，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

心肌肌鈣蛋白升高對急性心肌梗死患者預(yù)后評(píng)估方面的作用：

血清cTn水平于急性心肌梗死后3～6小時(shí)內(nèi)升高，其后隨肌原纖維不斷崩解破壞，cTn不斷釋放，于10～24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，之后逐漸下降，大約持續(xù)2周，如果心肌肌鈣蛋白持續(xù)升高不降，或者持續(xù)時(shí)間延長，說明仍有心肌在壞死，預(yù)后不佳。

討 論

心肌梗死屬冠心病的嚴(yán)重類型，是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為：胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖動(dòng)態(tài)演變過程；可發(fā)生心律失常，休克、心力衰竭等。是對人類健康威脅比較大的疾病，死亡和致殘率很高，給病人及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，所以早期診斷對該病的治療和預(yù)后效果有重要意義。

1987年英國Cummins等首先報(bào)道用測定周圍血中心肌鈣蛋白(cTn)濃度來診斷AMI。近年來研究表明心肌肌鈣蛋白是心肌特異的調(diào)節(jié)蛋白，其肌鈣蛋白I（cTNI）在AMI時(shí)釋放入血是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，并具有靈敏度高，在血中出現(xiàn)時(shí)間早，診斷窗口時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)。此外CTNT在預(yù)測梗死面積，評(píng)價(jià)溶栓療效，AMI預(yù)后心功能判定，不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后評(píng)估等方面也具有重要的臨床價(jià)值。

總之，心肌肌鈣蛋白是檢測心肌損傷的高敏感性、高特異性指標(biāo)，cTn升高是診斷急性心肌梗死的重要檢驗(yàn)指征，在胸痛病人的篩選、微小心肌梗死的診斷、ST段不抬高的急性心肌梗死患者診斷中起著至關(guān)重要的作用，對于急性心肌梗死患者選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估有著重要的指導(dǎo)作用。目前已經(jīng)把心肌肌鈣蛋白測定作為診斷急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。