慢性咳嗽６７例病因分析

摘 要 目的：探討慢性咳嗽的病因診斷。方法：采用Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序+誘導痰細胞分類檢查，對慢性咳嗽持續(xù)8周以上的患者67例進行病因分類，并針對病因進行特異性治療。結(jié)果：鼻后滴流綜合征（PNDS）27例（40.30%），咳嗽變異性哮喘（CVA）13例，胃食管反流綜合征(GER)10例，嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）9例，PNDS+CVA 2例，GER+CVA 2例，慢性支氣管炎2例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核1例，原因不明咳嗽1例。經(jīng)過針對病因特異性治療95.52%咳嗽癥狀明顯減輕或消失。結(jié)論：慢性咳嗽的常見病因有PNDS、CVA、EB、GER，試驗性治療有效，對確診病因有重要意義。 

關(guān)鍵詞 慢性咳嗽 病因 診斷

資料與方法

2003年11月～2006年12月期間持續(xù)咳嗽8周以上的病人共67例，除外吸煙、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和就診前已明確診斷者。其中男30例，女37例；年齡14～80歲，平均47.22±10.23歲；咳嗽時間2～124個月，平均16.12±8.45個月。

慢性咳嗽診斷標準：咳嗽持續(xù)8周以上，咳嗽是現(xiàn)有的惟一癥狀，無痰或咳少許白痰，不伴咯血，否認慢性呼吸系統(tǒng)疾病，X線胸片或CT檢查無異常，年齡>14歲，近8周內(nèi)無上呼吸道感染，或觀察8周后仍然咳嗽。

診斷程序：采用Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序+誘導痰細胞分類檢查。①仔細詢問病史和體格檢查，注意咳嗽反射傳入支的解剖部位。②耳鼻喉專科檢查，常規(guī)拍攝X線胸片，再做誘導痰細胞分類檢查。③戒煙或停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，觀察8周。④選擇進一步檢查，包括肺功能+支氣管激發(fā)試驗、鼻竇平片、食管鋇餐透視和（或）24小時pH值測定，根據(jù)需要進行纖維支氣管鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢查。⑤根據(jù)疑診給予特異性治療，若咳嗽減輕或消失即可診斷。

PNDS：選抗組胺藥氯雷他定10mg+血管減充血劑鼻腔滴麻黃堿，每晚1次，共2～4周。還可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素丙酸倍氯米松50μg或氟替卡松50μg，每日2次，共2～4周。

CVA：采用定量吸入的方式給藥，吸入沙丁胺醇200～400μg，或福莫特羅415～910μg，每日1～2次。對支氣管擴張劑反應差的患者給予吸入布地奈德干粉劑200～400μg，每日2次，口服緩釋茶堿每次0.2～0.4g，每日1次，共4周以上。

GER：首先調(diào)整生活方式、飲食習慣、減肥，給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mg（每日2次）+促胃動力藥多潘立酮10mg（每日3次），治療4～6周，若癥狀好轉(zhuǎn)，須治療3個月。

EB：采取吸入糖皮質(zhì)激素丙酸倍氯米松200～400μg，每日2次，初始治療聯(lián)合強的松口服20～30mg持續(xù)2周。持續(xù)治療4周。

療效判定標準：咳嗽次數(shù)減少50%以上，且咳嗽不再干擾工作和生活為有效。

結(jié) 果

本組67例慢性咳嗽患者中，PNDS 27例（40.30%），CVA 13例（19.40%），GER10例(14.93)，EB 9例（13.43%），PNDS+CVA 2例（2.99%），GER+CVA 例（2.99%），慢性支氣管炎2例（2.99%），支氣管內(nèi)膜結(jié)核1例（1.49%），原因不明咳嗽1例（1.49%），67例患者經(jīng)過針對病因的特異性治療，有64例（95.52%）患者的咳嗽癥狀明顯減輕或消失。

討 論

本組結(jié)果提示，慢性咳嗽最常見的病因依次為PNDS、CVA、GER。

在診斷過程中，病史及體格檢查的特異性診斷價值有限，但可以為進一步檢查提供線索。如有東西從后鼻孔流入喉部的感覺和（或）需經(jīng)常清喉，檢查咽部有鵝卵石樣觀、咽喉壁有黏液樣物附著，提示PNDS；夜間咳嗽、運動時或運動后、冷空氣、氣霧等加重咳嗽，提示CVA；有燒心和（或）胃酸反流時，提示GER。然后應用各種檢查方法排除各種可疑的病因。X線胸片作為常規(guī)檢查，可起到篩選的作用；肺功能+支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的最可靠方法；鼻竇X線攝片或CT檢查助于確定慢性咳嗽是否由于鼻腔疾病所致，24小時食管pH值測定是確定GER和咳嗽關(guān)系的金標準。有報道，2周大劑量奧美拉唑（40mg，2次/日）診斷性治療比24小時食管pH值測定能更可靠地評價GER，誘導痰在診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎中具有重要意義［1］。纖維支氣管鏡在疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核時有診斷價值，但不能依賴以上各種檢查的陽性結(jié)果來確定病因診斷，只有針對特異病因予以足夠強的治療，患者咳嗽消失或者明顯減輕，才能確定其病因。若全部檢查結(jié)果均陰性，特異性治療均無效，可以診斷為特發(fā)性咳嗽，可能由心理因素引起［2］。有時咳嗽可以是由2～3種病因共同引起的，當某種特異治療部分有效時，不要停用，而應進一步探討有無其他病因同時存在，并序貫給予相應治療。各種病因?qū)χ委煹姆磻獣r間不一樣，EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療效果最佳，多在1周內(nèi)咳嗽即可消失或明顯減輕，支氣管擴張劑可改善大部分CAV引起的咳嗽，其他病因引起者多在1～2周開始起效，達到最好療效多需3～4周，雙病因組較單病因組治療時間更長。

參考文獻

1 Jayaram L，Parameswaran K，Sears MR，et al.Induced sputum cell counts:their u sefulness in clinical practice.Eur Respir J，2000，16：150-158.

2 馬洪明.慢性咳嗽的研究進展.國外醫(yī)學·呼吸系統(tǒng)分冊，2001，21：85-88.