小兒糖尿病酮癥酸中毒診治體會

關鍵詞 糖尿病酮癥酸中毒 小劑量胰島素 體會

資料與方法

1997～2007年收治糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者8例，其中6例有糖尿病史，患兒病程中病情加重；2例無明顯糖尿病史，有數日多尿、多飲史。3～10歲6例，＞10歲以上2例。4例伴有急性感染，2例突然停用胰島素。所診治的病例中，均有不同程度的煩渴、多尿、食欲減退、精神障礙、脫水及酸中毒。實驗室檢查：8例血糖均＞16.7mmol/L，1例血糖＞28.0mmol/L，血酮體均升高，尿糖（+++～++++），尿酮體陽性。pH＜7.3，血常規6例白細胞＞10×109/L，3例BUN增高。

治療方法：8例均給予恢復血容量，糾正水、電解質失衡；應用小劑量胰島素糾正代謝紊亂；祛除和治療誘因。

結 果

8例中7例臨床治愈，1例轉院。

例：患者，男，5.5歲，因多飲、多尿1個月，伴呼吸困難1天入院。緣于入院前1個月，患兒無明顯誘因出現多飲，同時排尿次數增多，日30余次，無明顯多食及消瘦。曾診為糖尿病，給予肌注胰島素3次（劑量不詳），用藥6天后回家治療，自行停用胰島素，服用中藥半個月。入院前1天患兒出現呼吸急促，伴面色發紅，在當地診所給予抗感染（磷霉素鈉、地塞米松靜滴）后無好轉而來我院?；純簾o明顯多食、消瘦，無惡心、嘔吐，無發熱、咳嗽。近日厭食，大便正常。伯父有糖尿病。入院查體：體溫36.7℃，脈搏160次/分，呼吸37次/分，血壓85/50mmHg，急性病容，呼吸急促，面色潮紅，精神不振，有三凹征，雙肺呼吸音粗，心率160次/分，節律規整，腹軟無壓痛及反跳痛。急檢：尿糖（++++），尿酮體（++++），血糖20.2mmol/L，血鉀4.3mmol/L，二氧化碳結合力15.7mmol/L，立即給予小劑量胰島素0.1U/（kg·小時），以4小時量加入鹽水240ml中以1ml/分速度靜滴，另開一通路補入液體量［按80ml/（kg·日）］，每小時測1次血糖，靜滴3小時后，血糖降至13.6mmol/L，在輸液瓶中加入5%糖60ml，改為正規胰島素皮下注射，0.5U/（kg·次），治療1周后，胰島素用量調整穩定，痊愈出院。

討 論

不過分看重糖尿病史：兒童DKA一般有糖尿病史，但也有少數患兒無糖尿病史，一般于多飲多尿數日后出現食欲減退、腹痛、乏力、神萎，甚至昏迷，查體有脫水、酸中毒癥狀，易誤診而使病情延誤致死。故應常規提檢血糖、血酮體、尿糖等，以免漏診。

應與低血糖昏迷相鑒別：如果患糖尿病的患兒在應用降糖藥或胰島素后突然出現神志障礙，甚至昏迷時應急檢血糖后再用藥。因為有些患者未經醫生系統治療，對降糖藥物的量掌握不好，很容易出現酮癥酸中毒或低血糖昏迷，后者發作一般較急，患兒面色蒼白、出汗、心悸，有饑餓感，進展至昏迷前常有驚厥，但無明顯脫水征，實驗室檢查：血糖<2.8mmol/L，尿糖陰性。

治療：①小劑量胰島素治療法效果較滿意，但應在治療中注意糖的補充，以免出現低血糖與酮血癥并存的現象。具體做法：當血糖降到13.9mmol/L時，將輸液瓶中剩余的液體配成2.5%～3.0%的葡萄糖液，由于加入外源性糖，故需再按每給3.0g糖加胰島素1U的比例增加。 由于小兒對胰島素較敏感，胰島素使用不當可出現低血糖昏迷，故應每小時測血糖1次。②治療酮癥酸中毒要慎用堿性藥物，掌握應用堿性藥物的指征：pH<7.2，碳酸氫根離子<12mmol/L。③注意控制腦水腫。④DKA迄今仍然是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。治療中密切觀察病情變化、血氣分析和血、尿中糖和酮體的變化，隨時采取相應措施，避免醫源性損害。