嚴控護理記錄缺陷，有效防范醫療糾紛

摘 要 護理記錄單不僅是護理工作中的真實寫照，也是處理醫療糾紛的重要依據之一。近年來加大護理病歷的質量管理，進一步建立健全質控體系，嚴控護理記錄缺陷，有效提高了護理記錄的書寫質量，更好地防范醫療糾紛的發生。

關鍵詞 嚴控 護理記錄 缺陷 防范 醫療糾紛

資料與方法

現對我院2006年1～12月的2875份出院病歷在檢查中出現的護理記錄書寫缺陷進行總結，找出存在的共性問題，進行綜合分析，提出防范對策，制定整改措施。

存在的護理記錄缺陷

記錄內容欠準確，帶有主觀描述，缺乏客觀性。在記錄中使用詞語含糊，未記錄可以體現病情平穩的真實數值；護理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數據顯示。如“病人氣短、心悸”，沒有顯示每分鐘呼吸、心率次數。

記錄內容缺乏連續性。當病人出現病情變化，采取相應的護理措施后，無跟蹤記錄效果，或對上一班提出的護理問題無跟蹤觀察，未能將護理工作的連續過程完整地反映出來。

護理記錄關鍵點反映不詳細、不及時或無記錄［1］，病情變化未重點記錄。在搶救病人過程中，時間性的治療和護理觀察是環環相扣、連貫、真實的記載。搶救是忙亂而緊張，護士往往只顧及執行醫囑而忽視了及時記錄病情變化，特別是危重患者護理記錄單未體現專科特點和病情動態和護理的連貫性，對患者的客觀情況書寫千篇一律，對已實施的護理措施及治療無效果評價，病情突然變化時無應急處理記錄［2］。

特殊檢查過于簡單或沒有護理宣教記錄。

醫護記錄不統一，記錄不及時、欠準確，相符性差。

報告醫生護理內容未按規定書寫在護理記錄中。一些年輕護士因經驗不足，病人出現病情變化時，雖已口頭報告醫生，但未做記錄。

護理記錄書寫欠規范和科學性。記錄用語或術語不規范，有漏記、涂改、重抄、代簽名、漏簽名等現象。字跡潦草，各種表格楣欄填寫不全，關鍵詞語或數據涂改，對患者進行功能鍛煉及健康宣教內容，未能完整地記錄。

原因分析

護士對護理記錄的重要性認識不足：部分護理人員法律意識淺薄，自我保護意識不強，未真正理解護理記錄的作用和意義，在護理記錄中存在著缺陷，是醫療糾紛的重大隱患。

護理人員缺編：護士工作量大、繁雜，除了大量臨床護理工作外，日常工作中非護理性事物日趨增多，長期超負荷工作，負性情緒上升。他們認為病人能夠得到實際護理就行，沒必要寫護理記錄，寫了也沒用。與《條例》的護理記錄規定和要求相反，是深化護理記錄內容和形式改革的主要思想障礙。

護士缺乏書寫病歷的基本功：有的護理人員缺乏書寫護理記錄的基本功，使記錄出現語句不通、用詞不準確、表達不清楚、病句，錯別字等，導致護理記錄中有價值的部分得不到有效提高，護理病歷出現千篇一律、過于簡單的現象。這些會在醫療糾紛中引起爭議。

護士整體素質受專業水平的局限：未能熟練掌握正確的查體方法，缺乏必要的專科理論知識，不了解各種疾病的觀察重點。少數護士巡視病房時不能從病人的主訴中捕捉到病情、發展趨勢等。未能及時發現已蘊藏著的危險信號而忽視某些重要信息的記錄。一旦發生醫療糾紛，使舉證為艱，陷入困境。

防范對策

強化護理記錄書寫的法律意識：認真學習《醫療事故處理條例》，全面提高護理人員的法律意識和自我保護意識。傳統的護理習慣致使護士自我保護意識不強，工作上注重做，不注重寫，使得護理法律知識淡薄，法律知識淺薄，針對這種情況要加大對護士法律知識的培訓。護理人員必須清楚了解病人的權利和義務、護士的權利和義務、護患之間的法律責任、護患糾紛的處理程序，哪些記錄資料在護患糾紛中起著重要的證據作用，積極主動去維護護患雙方的合法權益［2］。護理記錄具有十分重要的法律效益，全面準確的護理記錄不但對病人的利益負責，而且也是保護醫務人員切身利益，解決醫療糾紛的有力依據。

提高護理人員自身素質和業務水平：加大護理人員的“三基”訓練考核和理論考試，練好過硬的技術基本功，提高分析問題和解決問題的能力，提高護理人員與病人的溝通交流能力和書寫能力，熟練掌握護理記錄書寫的基本要求和規范，全面提高護士自身素質和業務水平。面對醫療科學的飛速發展，沉著應對新形勢的要求和挑戰。

加強護理人員的責任心：病情的觀察和基礎護理工作都是易發生醫療差錯事故的重要環節，應以務實的態度對待每項護理工作，及時準確書寫護理記錄單，如實地、客觀地反應患者的病情、治療護理措施。特殊情況下可直接引用患者及家屬的原話，記錄患者的主訴和治療效果的反饋及評價［4］。醫院根據結核病的專科特點制定出《護理文件書寫標準》，從書寫的基本要求到基本內容作出明確規定，下發到療區，讓護理人員有據可依，熟練掌握書寫規范。同病種的不同病人，書寫一般護理記錄單內容不能相同，掌握書寫技巧，內容簡明扼要，要有針對性，要體現個體差異，使用醫學用語，與疾病有關的護理技術和知識等提煉記錄為臨床工作提供可靠依據。

加強護理病歷的質量管理：保證護理記錄書寫質量，實施崗位責任制，職責明確到人。護理部和質控護士長每周對全院住院病歷進行隨機抽查，提出存在的問題，進行討論交流，不斷提高護理記錄質量；病區護士長每日對科內危重病人的護理記錄進行檢查指導，發現問題及時糾正，并同質管員一并對出院病歷嚴格把關，發現問題及時反饋科內護理人員；對全院的出院病歷由院質控辦護士逐本進行嚴格檢查，發現缺陷及時通知負責人，認真修改。保證護理文件的書寫質量。

加強醫護溝通，做好病歷管理：醫護之間加強溝通團結協作。當護士發現護理記錄單與醫生的醫囑病情記錄不一致時應主動找醫生核實，重大搶救執行口頭醫囑后應及時請醫生補寫醫囑，避免醫護記錄不相符。

參考文獻

1 宋錦平，成翼娟，白代群，等.從舉證責任倒置看護理病歷書寫狀況和對策.護士進修雜志，2003，（18）:511-513.

2 黃金，姜冬九.“醫院管理年”督查三級醫院護理方面存在的問題與對策.中華護理雜志，2006，41(9):830.

3 徐耀鳳，李運鳳. 護理記錄規范管理.護理規范，2003，17（10）:1157-1159.