心力衰竭藥物治療新進展

摘 要 心力衰竭早期，藥物治療是關鍵，有助于減少并發癥，提高生活質量。心力衰竭的治療方法包括藥物治療和非藥物治療，治療心衰的藥物主要有血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β-腎上腺素能受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、肼苯噠嗪和硝酸鹽等。

關鍵詞 心力衰竭 藥物治療 新近展

病理生理學改變

機體出現一系列代償適應性反應：交感系統活動增強；心室肥厚與擴張；腎素-血管緊張素與加壓素（抗利尿激素）系統被激活，心房利鈉肽、緩激肽等分泌增加。早期可維持一定的排血量，但晚期可導致心臟負荷加重，加劇心功能不全。

心衰分期和治療原則

A期：有發生心衰的高危因素，但無器質性心臟病，也無心衰癥狀。治療的目的是控制心衰的危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病和冠心病等，降低心衰危險。高血壓是心衰主要危險因素，糖尿病顯著增加A期患者發展為心衰的可能性，影響心衰患者預后，因此要嚴格控制血糖。調脂治療可顯著減少心衰的發生。有動脈粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并其他心血管危險因素的患者，應使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)。

B期：有器質性心臟病，但無心衰癥狀。治療的目的是延緩左心室重構，預防心衰發生。所有Ａ期建議均使用于該期患者。對于所有適應癥的患者應用β受體阻滯劑和ACEI可降低梗死和死亡率。

C期：有器質性心臟病、既往或目前有心衰癥狀。A期和B期患者的建議也適用于該期患者。合理使用利尿劑是治療C期心衰的基石；有液體潴留史的患者，應用利尿劑并限制鈉鹽攝入。及早聯合使用ACEI和β受體阻滯劑。因不良反應不能耐受ACEI患者，ARB為有效替代物。

D期：需要特殊干預治療的難治性心衰。A、B、C期的所有措施；晚期患者的關注治療；慢性正性肌力的藥物等。

藥物治療進展

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：對于有左心室收縮功能不全的患者，ARB在不耐受ACEI的癥狀性心衰患者可代替ACEI使用，以減少死亡和并發癥。ARB和ACEI對慢性心衰死亡率和發病率降低似乎有類似的效果。在有心衰或左心室功能不全跡象的急性心肌梗死患者中，ARB和ACEI對死亡率降低有類似或等同的效果。對于仍有癥狀的患者，ARB可考慮與ACEI合用，以降低死亡率和因心衰再住院率。

β-腎上腺素能受體拮抗劑：對于有左室收縮功能不全的患者，所有已接受包括利尿劑和ACEI在內的標準治療，由缺血性或非缺血性心肌病引起穩定、輕度、中度和嚴重心衰及心功能降低的患者，均建議使用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證。β-受體阻滯劑治療可減少各種原因住院，改善心功能分級和減少心衰惡化。這些益處在不同年齡、性別、心功能分級、缺血或非缺血原因等心衰均一致地觀察到，急性心肌梗死后有左心室收縮功能不良，伴有或不伴有癥狀性心衰的患者，建議長期β-受體阻滯劑治療，以降低死亡率。對于心衰病人，不同β-受體阻滯劑可能出現不同臨床效應。因此，只建議使用比索洛爾、卡維他洛、美托洛爾和奈必洛爾。

醛固酮受體拮抗劑：重度心衰患者，除ACEI、β-受體阻滯劑和利尿劑外，建議使用醛固酮受體拮抗劑；心梗后有左室收縮功能障礙和心衰跡象或糖尿病的心衰者，建議除ACEI、β-受體阻滯劑外，使用醛固酮受體拮抗劑，以降低死亡率和發病率。

肼苯達嗪和硝酸鹽：血管擴張劑可作為心衰的輔助治療，聯合應用肼苯達嗪和二硝酸異山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者。相對高劑量的肼苯達嗪和大劑量的二硝酸異山梨醇，在沒有使用ACEI的情況下，對于降低死亡率有一些作用，但對因心力衰竭再住院沒有影響。在這種劑量下，兩藥聯合應用與依鈉普利相比，可增強患者運動能力。