倍他樂克、依那普利、安體舒通聯合治療慢性充血性心力衰竭對心室重構的影響

摘 要 目的：觀察倍他樂克、依那普利、安體舒通聯合治療慢性充血性心力衰竭（CHF）對心室重構的影響。方法：心衰患者隨機分為倍他樂克組與倍他樂克+依那普利+安體舒通組。治療后3個月測定心功能與左室內徑等指標。結果：三藥聯合LVEDD、LVESD顯著下降，LVEF增加顯著，與倍他樂克組比較有顯著差異性（P＜0.05）。結論：三藥聯合老年性CHF較單獨應用倍他樂克能更好地改善心衰，預防左室重構。

關鍵詞 倍他樂克 依那普利 安體舒通 慢性心力衰竭 心室重構

對象與方法

選擇美國NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ患者40例，年齡64～76歲，其中男22例，女18例，病程2～21年。隨機、雙盲分為倍他樂克組（A組，n=20），倍他樂克+依那普利+安體舒通組（B組，n=20），兩組臨床資料均無顯著差異。

給藥方法：在常規抗心衰治療（洋地黃、利尿劑、擴血管藥等，1周后病情緩解停藥）的基礎上，A組給予倍他樂克緩釋片28.75mg/日，無不良反應，1周后增量至47.5mg/日。B組在上述治療的基礎上加用依那普利5mg/日，無不良反應，1周后加量至10mg/日，安體舒通20mg/日，1周后改為隔日1次，療程3個月。

臨床療效：根據NYHA分級對兩組患者治療前及治療后3個月，進行心功能分級，判定療效及預后。臨床療效評定標準：①顯效：心功能改善2級；②有效：心功能改善1級；③無效：心功能無改善或惡化。

超聲學觀察：所有患者均在治療前及治療后3個月在同一臺超聲儀器上、由同一人操作，進行心臟彩色超聲檢查，觀察左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室射血分數（LVEF）。

統計學分析：所有實驗數據均以X[TX-]±S表示，所有資料均采用t檢驗和相關性分析，組間比較采用X2檢驗。

結 果

兩組療效比較：A組顯效率24.8%，有效率67.5%，無效率7.7%；B組顯效率25.1%，有效率68.8%，無效率6%，兩組間經統計學分析，差異有顯著性（P＜0.05）。

兩組治療前后心臟指標的變化：各組治療后LVEDD、LVESD較治療前縮小（P＜0.05），LVEF增加（P＜0.05）。治療后B組與A組比較LVEDD、LVESD顯著縮小（P＜0.05），LVEF顯著增加（P<0.05）。但對IVS和LVPW無顯著影響（P＞0.05）。

討 論

本組結果顯示，倍他樂克可以改善CHF的心功能，有抑制心室重構的作用。分析其機理：SNS持續興奮，血漿中兒茶酚胺增高，有促進心肌細胞死亡和凋亡的直接毒性作用，使心肌細胞β1受體數量減少，密度降低，促使心肌細胞鈣超載，減少收縮蛋白的合成，降低心肌收縮力，加劇致死性室性心律失常［1］。而β受體阻滯劑治療CHF：降低交感神經活性，阻滯兒茶酚胺類物質與心肌β1受體結合，減少兒茶酚胺對心肌的損害；抑制RAAS系統。擴張外周血管，減少水鈉潴留；降低心率和心肌氧耗量；使心肌細胞上的β1受體密度上調［2］，左室射血分數增加，抑制神經、激素、內分泌激活，延遲心臟和血管的重構，改善心肌缺血，減少心臟猝死的危險［3］。

本組結果還顯示，倍他樂克、依那普利、安體舒通三者聯合用藥較單獨用藥可以更明顯改善心功能，顯著改善心臟重構。這是因為：RAAS被激活，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成及醛固酮分泌增加。AngⅡ具有生長因子樣作用，其作用于AT1受體可引起血管收縮，加重心肌缺血；促進細胞壞死和凋亡，產生和釋放過氧化物，引起氧化應激反應；促進心肌細胞RNA和蛋白質的合成，促進纖維細胞增殖。細胞外的醛固酮刺激纖維母細胞轉化為膠原纖維，使膠原纖維增多，促進心肌間質纖維化，最終導致心室重構。AngⅡ還可以促進交感神經末梢釋放兒茶酚胺，后者通過α或β受體激活磷酸肌醇代謝系統，間接促進心室重構。而血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）可以抑制循環及心臟組織中的RAAS系統作用，減少AngⅡ的生成，抑制交感神經興奮性的作用，還可以拮抗AngⅡ依賴的腎上腺醛固酮的分泌。然而在長期使用ACEI治療后，仍有20%以上CHF患者出現醛固酮升高，提示存在醛固酮逃逸現象。所以認為醛固酮的產生受多種因素的影響：①非AngⅡ依賴的醛固酮合成途徑：低鈉、高鉀、高密度脂蛋白降低等也能促進醛固酮的分泌；②多種腎上腺外組織也具有合成醛固酮的能力，包括心肌、血管、腦組織等；③遺傳因素在“醛固酮逃逸”中也起到一定作用；④心衰患者肝臟對醛固酮的清除降低，也可進一步增高血漿醛固酮的濃度。上述諸多因素共同作用，造成了心衰治療中的“醛固酮逃逸”現象。而醛固酮拮抗劑螺內酯可直接作用于心臟，增加不應期，減弱跨膜鉀離子轉運，延長動作電位時間，抗心肌纖維化，對抗去甲腎上腺素和AngⅡ的縮血管作用，對抗血漿醛固酮水平反跳，以保持醛固酮水平持續穩定。聯用醛固酮拮抗劑可以改善內皮功能，減輕心臟纖維化和重構，減輕左室肥厚，降低病死率。加強ACEI的效應，更全面、更有效阻斷RAAS對心血管系統的損害，進一步降低死亡率。

需要說明的是，所有觀察病例未發現高鉀性電解質紊亂；應注意倍他樂克的個體化應用，嚴密觀察有無緩慢性心律失常、低血壓及心衰癥狀加重；IVS、IVPW的改善是一個長期、緩慢的過程，因此，3個月療效觀察未見明顯變化。

參考文獻

1 孫忠實，朱珠.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應用.中國藥學雜志，2000，35（2）：75-78.

2 王增武.β受體阻滯劑在心血管病治療中的進展.心血管病進展，2002，21（6）：322.

3 黃震華.腎上腺素β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應用.中國新藥與臨床雜志，2003，22（1）：46-52.