小兒眼科手術麻醉的個體化用藥

摘 要 目的：回顧性分析5年來近千例小兒眼科手術麻醉病例，總結如何保證患兒術中血流動力學平穩，術后無麻醉并發癥。方法：按年齡段將小兒分成三組，嬰幼兒為A組，單純用吸入藥進行麻醉維持；B組為＜6歲小兒，氯胺酮5～8mg/kg肌注或1～2mg/kg靜注，萬可松0.06～0.08mg/kg靜注后氣管插管，吸入藥維持；C組為≥6歲小兒，靜注異丙酚3mg/kg，萬可松0.08～0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg快速誘導插管，萬可松吸入藥維持。結果：三組病人均術中平穩，術后蘇醒及時，無麻醉并發癥。結論：對不同年齡的小兒采取不同用藥方式、充分術前準備、嚴密術中監測、精確術中管理、嚴肅認真的工作態度，是患兒手術安全的保證。

關鍵詞 小兒眼科手術 麻醉 個體化用藥

資料與方法

2000～2005年小兒眼科手術患者974例，ASA評級Ⅰ～Ⅱ，其中嬰兒占27%，幼兒占31%，小兒占42%。主要診斷為早產先天性視網膜病、斜視、視網膜細胞瘤，術前不伴有先天性神經肌肉及其他器官疾病。按年齡段將小兒分成三組，A組為嬰幼兒，B組為＜6歲小兒，C組為≥6歲小兒。

術前準備：向患兒父母充分強調禁食6小時、禁水4小時。因小兒體溫調節能力差，保持手術室溫度在26～28℃。

麻醉方法：術前用藥咪唑安定0.1mg/kg，阿托品0.02mg/kg。患兒入室后PHILPS MP70監測SPO2、ECG、NBP，誘導給藥后接Ohmeda S/5 Aespire麻醉機，潮氣量6～8ml/kg，不同年齡給藥方法不同。

A組：盡可能減少脫離父母懷抱時間，縮短進手術室時間，減輕患兒恐懼心理。患兒入室前做好前期準備工作，入室后加壓面罩吸入純氧。吸入2%～3%異氟醚直到患兒哭鬧停止，睫毛反射消失。開通靜脈入路，嚴格按千克體重輸液（5%葡萄糖），降低吸入藥濃度，術中根據手術刺激性調整吸入藥濃度。

B組：體重<25kg，手術時間>1小時，手術中刺激強度大，需要全麻插管。小兒多不配合，掙扎體動很強烈，不能主動入室。因此入室前肌注氯胺酮5～8mg/kg，待患兒睡后抱入術間，開通靜脈，靜注萬可松 0.08～0.1mg/kg為誘導藥，術中吸入藥維持，不再追加其他藥物。

C組：可以配合，入室后靜脈注射異丙酚2～3mg/kg，萬可松0.08～0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，行氣管插管，術中間斷靜注萬可松，持續吸入異氟醚直至術畢。

后期我科對部分需氣管插管的患兒改用喉罩通氣道，因其具有不需肌松藥，對氣管無刺激性、拔出喉罩時少有躁動和嗆咳的優點，因而可避免血壓、心率、眼壓的驟變。

結 果

5年來我院麻醉科完成小兒眼科手術，無1例麻醉意外死亡及麻醉并發癥。A組在加壓面罩吸氧、異氟醚時，因有刺激性氣味，患兒劇烈躁動，血壓、心率波動比較大，注意密切觀察。B組快速誘導插管順利，術中因眼肌牽拉，壓眼球時出現一過性心率降低者占本組病例25%，術畢蘇醒及時。C組用異丙酚注射，血管刺激痛造成小兒輕微體動，術畢蘇醒不及時占本組35%。小兒插管全身麻醉循環、呼吸參數變化，見表1。

討 論

小兒對疾病、手術、麻醉耐受能力弱，不能把小兒看成是成人的縮影［1］。而眼睛是人體重要器官，手術時需要完善的止痛，眼球固定不動，保證僅有輕微出血，消除緊張焦慮，預防眼心反射，防止眼壓升高，熟悉麻醉藥物的相互作用及對全身的影響［2］。小兒眼科手術因患兒性格的不穩定及手術部位的精密性，因此對麻醉要求嚴格，需保證患兒清醒快而無麻醉并發癥，術中平順無咳嗽躁動，盡快恢復體位，提高手術成功率。

該類手術麻醉成功的關鍵，在以下幾個方面：

完善的術前準備：新生兒及嬰幼兒對禁食及禁水耐受性差，機體糖及脂肪儲備少，故嬰幼兒在保證空腹前提下，應盡可能縮短禁食時間；眼科手術區域被手術單鋪蓋，麻醉師離開患者頭端呼吸道不好管理，對不需要插管的嬰幼兒給予足量抑制腺體分泌藥，保證呼吸道通暢。

麻醉期間的監測：小兒入室后充分地無創監測，包括ECG、SPO2、NIBP、PetCO2，有條件則監測體溫。

精確的術中管理：小兒呼吸系統儲備少，對缺氧耐受能力差，一但缺氧SPO2下降速度快，加強給氧后上升慢，因此術中給氧一定要充分。小兒的眼心反射發生率高于成人［3］，術者操作要輕柔適度，并密切觀察心率變化，嚴防嚴重眼心反射的發生。一旦心率降到正常范圍以下，需停止手術，減少因刺激引起的迷走反射，必要時靜注阿托品［4］。小兒基礎代謝率高，細胞外液比例大，水轉換率比成人高，易脫水，術中按千克體重充分補液。小兒的效應器官反應遲緩，常需要較大劑量藥物，但小兒的肌肉脂肪少，藥物代謝時間長，導致蘇醒時間也延長，所以術中用藥要全面考慮。術畢蘇醒不及時的患兒，不能給予催醒藥，以防止患兒劇烈躁動、眼壓驟升，影響手術效果；呼吸恢復不完全可以給予少量肌松藥拮抗劑，在保證氧供下，盡快拔管，減少患兒不適，激烈體動會引起眼壓升高及黏膜損傷。

眼科手術后需要戴眼罩，而患兒對突然黑暗不適應，加上眼部腫脹疼痛，患兒煩躁不配合，送患兒回病房的路上一定仔細觀察，出現意外情況及時處理。

參考文獻

1 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學.第2版.北京：人民衛生出版社，2000：907.

2 Paul G.Barash Bruce F.Cullen Robert K.Stoelting Handbook of Clinical Anesthesia，人民衛生出版社.

3 胡繼偉，劉曉明，張世元，等.眼肌手術和心率變化.中國實用眼科雜志，1995，13：491-492.

4 陳路，蘇鳴.全麻下兒童眼肌手術與眼心反射關系.中華麻醉學，2004，8：639.