骨關節結核術后護理及康復指導

骨關節結核臨床概述

骨關節結核是由結核菌引起的一種骨與關節的慢性疾病，多見于兒童及青少年，好發部位一般為：長骨骨骺干骺端、短管狀骨、扁骨、椎體管海綿質骨。由于這些部位具有豐富的毛細血管網，血流速度緩慢，便于結核菌栓停留，因此容易發病。骨關節結核發病緩慢，可有下午低熱，患處疼痛、壓痛、叩痛及肌肉痙攣，關節活動受限。稍晚期形成不紅、不熱膿腫，稱為寒性膿腫；破潰以后，形成竇道，繼發混合感染可出現關節強直。

在骨關節結核中以脊柱結核最為多見，約占全身骨關節結核的50%，其次是膝關節和髖關節結核，脊柱結核中以上段腰椎結核居于首位，胸椎下部占第二位，關節結核中以膝、髖關節結核最為多見，其次是肘、踝、腕、肩關節，其中以肩關節結核最為少見。

骨關節結核在病理上表現為特異性的結核性炎癥。病變開始時，首先在骨髓腔內出現粟粒樣結核結節，以后這些結節融合成較大的病灶，并且可以發生干酪樣壞死，形成結核性骨髓炎，病變處的骨質逐漸疏松，脫鈣和骨小梁壞死，進而出現空洞和死骨，炎癥病變可以侵犯鄰近的軟組織，這些炎性滲出物、干酪樣壞死組織及死骨等構成膿液，可穿破骨質沿疏松結締組織間隙而下沉、流竄，在軟組織內積聚成膿腫，多為寒性膿腫。

骨關節結核的臨床表現為全身結核中毒癥狀和局部炎性改變。初期發病緩慢，病變逐漸進展，病灶周圍特異性結核炎癥，早期疼痛輕微，常在活動時加劇，休息后好轉。隨著病情加重，可轉為持續性疼痛或出現放射痛。晚期病灶破壞嚴重，中毒癥狀明顯，骨質破壞廣泛，脊柱可發生后突，肢體發生屈曲、短縮、旋轉畸形，關節可發生腫脹或脫位。此時可并發椎旁、腰大肌或體表不同部位的流注膿腫。膿腫破潰形成膿腔或瘺管。當結核病灶壞死物壓迫脊髓可產生肢體癱瘓。

治療過程中，要整體與局部兼顧，全身治療與局部治療并行。整體治療包括支持療法和抗結核藥物的應用，加強營養，臥床休息，同時要做好心理護理，適時疏導心理壓力，營造一個輕松、愉快的心理氛圍，提供一個良好的治療環境。局部治療包括制動、膿腫穿刺、局部注射抗結核藥物，對病情嚴重的骨結核，則須手術進行病灶清除，才能徹底治愈。

骨結核雖然是一種頑固、容易反復發作的疾病，但是，只要掌握其特點，加以新特藥的應用，高新技術的推廣應用，就能攻克這個堡壘。

根據麻醉方法不同，做好相應護理

局部麻醉：一般局部麻醉病人很少出現全身癥狀，只需按病情給予相應的治療與護理，如觀察切口滲血情況、疼痛處理等。

硬膜處麻醉：注意觀察生命體征的變化，3小時內每30分鐘測量1次，平穩后1～2小時測量并記錄1次，其他給予對癥處置。

全麻病人應做好監護，密切觀察生命體征的變化，病人清醒前，護士不能離開。去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，注意觀察切口的滲血情況。如有任何變化，及時與醫生聯系。

根據病變的部位和病情，做好相應的護理，著重觀察滲血、引流情況，年老病弱者，要做好急救物品的準備，預防并發癥的發生。

術后功能鍛煉、康復指導

在康復指導之前，要做好心理護理，宣講功能鍛煉的重要性，取得病人的信任和合作，順利達到康復目的。

（1）脊柱結核制動病人：要1～2小時翻身、按摩，促進血液循環，防治壓傷及褥瘡；囑病人深呼吸，增加肺通氣量，有利于肺擴張，排除肺及氣管內分泌物，預防下肢靜脈血栓；下肢關節自主伸屈肌肉做交替自主的伸縮。

癱瘓病人肢體、肌肉、關節應進行被動活動，以防關節強直和肌肉萎縮，如果病情許可，要進行全身活動，如抬頭、擴胸、深呼吸、用力咳嗽等練習。做好全方位的功能鍛煉。

（2）四肢關節結核術后病人：指導病人做肌肉自主伸縮，促進深部靜脈回流，促進腫脹消退。對于上肢關節結核術后的病人，應指導其用力握拳，充分伸展手指、肩部及上臂肌肉做等長收縮和舒張運動；下肢骨關節結核術后的病人，進行股四頭肌等長收縮和舒張；對牽引的病人，應保持正確的位置，患肢外展內旋位，不能隨意改變肢體的角度和位置。

對四肢關節結核術后病人，3周后可進行關節功能鍛煉，床上應備有拉手、按摩器，注意患肢末端血運情況，做有規律的肌肉收縮練習，促進功能恢復，5～6個月可扶床活動，每次走5～10分鐘，髖、膝關節結核術后者，每日1～2次，逐漸增加時間和次數，根據病灶切口愈合情況，進行全面的肌肉和關節活動，加大活動量和活動范圍，直至最后的功能恢復。鍛煉時，要細致觀察病人的反應，及時解決出現的各種問題，適時調整護理方案，為病人提供最理想、最全面、最溫馨的服務。

術后功能鍛煉，早期進行肌肉等長收縮，協助病人進行關節活動，逐漸增加活動量和活動范圍，循序漸進，持之以恒，以病人不出現疲勞、疼痛為宜。

術后的功能鍛煉是一項艱苦細致的工作，無論是主動還是被動，都要按規定認真執行，醫護人員必須正確引導，協助鍛煉，防止肌肉萎縮，關節粘連、強直，動靜結合，實際操作和心理護理相結合，才能達到手術的預期效果。

出院指導

加強結核病防治知識的宣教，向病人和家屬介紹必要的醫學護理知識，尤其是出院后，更要詳細指導，鞏固療效，達到康復目的，教育病人堅持抗結核治療，遵醫囑按時、按時服藥，還要觀察藥物不良反應和處理方法，注意勞逸結合，適量活動，根據手術部位術式及病情，不要過早起床，過早舉重載重。加強營養，增強免疫力，多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，出院后3個月復查，制定新的治療康復方案，一般小關節術后服藥1年，大關節及脊柱結核服藥1.5～2年。

向病人宣教并且掌握疾病痊愈的標準，避免過早中斷治療而導致病情反復，增加新的痛苦。痊愈的標準：全身情況良好，體溫正常，食欲好，精力充沛；局部癥狀輕微或消失；X線顯示恢復情況達到康復標準。如果和上述幾項標準不相符合，要請醫生復查、復檢，重新確診和治療。