主動脈夾層相關知識與內科治療的護理

關鍵詞 主動脈夾層相關知識 護理

現將我院2003年4月～2006年5月收治6例診斷為急性主動脈夾層（AD）的患者的搶救以及護理總結如下。

資料與方法

本組6例患者，男5例，女1例；年齡73～79歲，平均75.5歲。突發胸、腹、背痛伴大汗4例，胸悶氣短2例。均經CT檢查確診，康復出院3例，死亡2例。

本病相關知識

病因以及發病機制：AD的病因還不完全清楚。常見因素有以下幾個方面：①高血壓（70%～85%AD患者中伴有明顯的血壓升高）；②先天性主動脈狹窄、主動脈瓣結締組織遺傳缺陷、主動脈中層退行性變性，易導致內膜破裂和血腫形成；③動脈介入操作、動脈粥樣硬化、瓣膜置換等主動脈外傷炎癥，對血管損傷亦可引起此疾病。其發病機制是由于各種原因導致主動脈內膜與中層之間附著力下降，高壓下血流沖擊內膜破裂，血液進入中層夾層或由于主動脈壁滋養血管破裂導致壁內血腫，逐漸向近心端或遠心端進展，形成主動脈夾層。

主動脈夾層典型表現：突發劇烈撕裂樣胸痛，伴背部放射痛，是本病最有特異性和代表性的表現。首要體征是高血壓，部分患者有明確高血壓病史，部分沒有高血壓病史，患者發病時查體發現血壓急劇增高，收縮壓可達200mmHg以上者并不少見，有時四肢血壓不等，差異超過30mmHg。

非典型表現：①腹痛：是主動脈受累缺血表現，累及腸、肝等內臟缺血，可表現上腹隱痛不適，大便隱血陽性，肝功能異常。②腰背痛：為夾層撕裂引起的放射痛。③單側或雙側的下肢缺血表現：下肢蒼白、疼痛、麻木等。④暈厥：低血容量性休克猝死，劇烈頭痛，高血壓危象造成暈厥，主動脈一旦破裂則可以導致病人猝死。

臨床中密切觀察病人，與下列幾種疾病相鑒別：心絞痛/心梗、急性胰腺炎、腎絞痛、腸系膜壞死性疾病、肢體動脈栓塞。

治療：主動脈夾層的治療，主要是防止主動脈夾層的擴展。內科藥物治療主要側重兩個方面：①降低收縮壓；②降低左心室射血速度（dp/dt）。據認為，后者是導致主動脈夾層形成并使其擴展的重要因素。早期急診治療將病人收入急癥監護病房，檢測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時還需要檢測心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛，把收縮壓控制在100～110mmHg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平，同時給予β-受體阻滯劑，心率控制在60～75次/分，以減低動脈dp/dt，如此就能有效地穩定或終止中動脈夾層的繼續擴展。

護 理

一般護理：AD患者均收入監護病房，立即吸氧，絕對臥床休息，嚴密檢測心電、血壓、呼吸等生命體征。備齊搶救藥品以及器械，發現異常及時報告醫生。記錄24小時出入量，避免增加胸、腹腔壓力的活動，如用力翻身、咳嗽、排便等，加強生活護理，翻身時動作應輕柔。給予清淡易消化的飲食，富含膳食纖維，易使大便通暢，必要時給予通便藥物，忌用力排便，以免加重病情。

鎮靜止痛：由于主動脈夾層血腫不斷延伸導致劇烈疼痛，90%以上AD患者從一開始即劇烈疼痛難以忍受，常伴有大汗、惡心、嘔吐、暈厥。如果疼痛減輕后又反復出現，提示夾層分離繼續擴展；若疼痛突然加重則提示血腫有破潰的趨勢，血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，護士應嚴密觀察疼痛的強度、部位、性質，并注意使用鎮痛劑。一般常使用強有效的鎮定劑，如度冷丁50～100mg肌注，或嗎啡5～10mg靜注或靜脈滴注，若疼痛反復出現，應警惕夾層血腫擴展。

減慢心率：由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常常心率超過100次/分。心率加快可使心肌收縮力增強，射血速度加快，從而導致夾層血腫延伸，應及時報告醫生，使用β-受體阻滯劑，減慢心率，降低心肌收縮力和射血速度，減少對主動脈的激惹作用，一般控制心率在60～70次/分。

控制血壓：AD主要病因是高血壓，發病早期血壓多升高或正常，由于夾層血腫壓迫，造成一測血壓降低或上肢血壓，高于下肢血壓，形成四肢血壓不對稱，所以應該分別測四肢血壓。一般10～30分鐘測量1次，可為診斷提供準確依據。可用硝普鈉靜脈微量泵入，維持血壓100～120mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官的血流灌注。病情控制后繼續服用降壓藥物和減弱心肌收縮力的藥物，將收縮壓控制在17.3kPa（130mmHg）以下，避免分裂繼續發生。

心理護理：由于突然劇烈疼痛，使患者極為恐懼、焦慮，加上對此病的不了解和對監護儀器環境的陌生感，特別是令其絕對臥床，使其更加擔憂，不但對病人的血壓、心率控制不利，還會使夾層血腫繼續發展延伸。護士應守護在病人的身邊，耐心安慰病人，解釋病情，使其了解保持情緒穩定、安靜休息的重要性，使其獲得安全感和消除恐懼焦慮，積極配合治療。

健康教育：囑患者建立良好的飲食習慣，勿進食含鈉高的食品及熏、腌制食品，避免便秘、劇烈活動。指導患者和家屬正確測量血壓的方法，講解堅持服用降血壓藥物的重要性，不能自行停藥或減量，向患者講解疾病知識和積極治療高血壓病是預防疾病復發的有效方法。

討 論

隨著人們對主動脈夾層認識水平及檢查手段的提高，主動脈夾層在臨床工作中不再罕見。護士在臨床工作中應該積極了解此疾病的相關知識，嚴密觀察病情變化，備好搶救物品和藥品，熟練搶救技術，積極主動配合搶救，準確及時地執行醫囑，做好一般和心理護理，對降低病死率，提高搶救成功率，促進患者康復極為重要。

參考文獻

1 陳錦明，等.主動脈夾層的早期診斷與治療.內科急危重癥雜志，2001，7（1）：20-23.

2 李小燕，等.主動脈夾層的急救護理.護理進修雜志，2000，15（6）：442-443.