小兒反復肺炎的發(fā)病因素及診斷探討

資料與方法

肺炎診斷標準：伴或不伴發(fā)熱，具咳嗽、喘息、氣促或呼吸困難等呼吸道癥狀，肺部聽診聞及固定濕啰音或干濕啰音并存，X線胸片提示有不同程度的肺部浸潤陰影。反復肺炎的診斷標準為小兒1年內(nèi)患2次或2次以上肺炎 。

2003年1月～2006年6月在我院呼吸內(nèi)科與ICU病房住院，符合小兒反復肺炎的診斷標準且資料完整的患兒共96例，男59例，女37例，年齡3個月～14歲，<3歲患兒占總數(shù)的79.15%。1年內(nèi)患2次肺炎者58例，患3次者23例，患3次以上者15例。每次肺炎的診斷均經(jīng)X線胸片和/或肺部CT證實。平均病程1.8年。

方法：通過患兒病史、臨床表現(xiàn)結合X線胸片和（或）胸部CT做出臨床診斷，同時有選擇性地進行心臟彩超、喉鏡、纖支鏡、胃部B超等檢查，對呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)，并對呼吸道非典型病原體進行測定，包括肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)、嗜肺性軍團菌(LP)、Q熱立克次體及呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒與副流感病毒甲、乙、丙的抗體等。部分病例做HIV血清抗體檢測。根據(jù)檢查結果進行多因素分析，以確定反復肺炎的原因。

結 果

反復肺炎的原因與影響因素眾多，可概括為病原體因素與各種基礎疾病。

病原體：全部病例均經(jīng)下呼吸道分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)及上述病原體的血清抗體測定，獲取陽性結果87例（91.24%），見表。

96例患者中12例無基礎疾病，余84例反復肺炎患兒合并各種基礎疾病，如先天性或獲得性呼吸道異常、先天性心臟病、異物吸入等，為細菌感染提供了條件。

治療與轉歸：上述病例經(jīng)抗感染與對癥支持治療和手術治療，痊愈62 例，好轉23 例，放棄治療7 例，死亡4例。

討 論

小兒反復肺炎的病因復雜，臨床上應從病原體及基礎疾病等方面進行綜合分析，以求獲得最佳的病因診斷與最佳的治療方法。

（1）各種病原體的感染是小兒反復肺炎的基礎：有證據(jù)表明，小兒反復肺炎的病原體不同于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，各種細菌感染是主要因素，其特點是機會菌感染多，少見病原體耐藥菌株多。在革蘭陽性菌感染中，以耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐藥性表皮葡萄球菌等多見；在革蘭陰性菌感染中，則以產(chǎn)超廣譜耐β-內(nèi)酰氨酶菌(ESBLS)為突出。

近年來則注意到呼吸道非典型病原體的感染，如MP、LP、CP等，其中MP的感染已為大家所熟悉，但CP、LP也應引起重視。在臨床不乏LP感染病例，并且其病情相對較重，病程長，肺外損害多，常規(guī)治療效果差。

本組病例呼吸道病毒檢出率低，其原因考慮為患兒多合并各種基礎疾病，如先天性或獲得性呼吸道異常、先天性心臟病、異物吸入等，為細菌感染提供了條件。

霉菌感染多為二重感染或繼發(fā)感染所致，盡管病例數(shù)不多，但治療甚為困難。

另一個不容忽視的病原體是HIV感染，本組1例HIV感染為死亡后診斷，故當遇有反復肺炎或肺炎難以控制，伴或不伴發(fā)熱，低體重或體重下降，不明原因貧血，肝脾腫大等病例，應常規(guī)檢測HIV抗體，以防漏診。

（2）各種基礎疾病的存在削弱了呼吸道與全身防御機制在這些基礎疾病中，既有呼吸道本身的異常，又有全身或肺外因素的影響，故對每一個反復肺炎的患兒應認真甄別。

呼吸道本身異常主要為先天性喉、氣管、支氣管軟化癥、氣管狹窄、肺發(fā)育不良、肺隔離癥、先天性肺囊腫與支氣管異物等，由于氣道或肺局部防御能力的缺陷導致肺部分泌物引流不暢或感染難以清除而引起反復肺炎。先天性喉、氣管軟化癥多發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰兒，其臨床診斷相對容易，但治療有時甚為棘手，甚至需要進行輔助呼吸; 半歲以內(nèi)起病的肺、支氣管發(fā)育異常患兒隨年齡增長癥狀加重，表現(xiàn)為反復肺炎或肺炎難以控制，是臨床較易誤診的疾病; 嬰幼兒期甚至學齡期起病，表現(xiàn)為同一部位反復肺炎，間歇期臨床癥狀、體征控制，但X線胸片仍有囊狀陰影或塊狀陰影者應注意到先天性肺囊腫、肺隔離癥。先天性呼吸道異常的診斷有賴于胸片的追蹤及CT、MRI或纖支鏡檢查。筆者認為，1年內(nèi)患2次以上肺炎者均應考慮到先天性呼吸道異常的可能，應常規(guī)做胸部CT檢查，而對不明原因肺不張，反復同一部位肺炎或臨床有好轉，但胸片無好轉者應考慮做纖支鏡檢查。本組呼吸道異常病例均經(jīng)喉鏡、纖支鏡與CT等檢查最后得以確診。1例氣管狹窄患兒誤診長達5年余，最后經(jīng)纖支鏡證實為頸段氣管狹窄。

肺部感染是哮喘的常見并發(fā)癥，反復肺炎患兒中其實有一部分是未診斷的哮喘，往往診斷為肺炎，故仍應加強對哮喘防治知識的普及。

（3）肺外因素：在肺外因素中，呼吸道吸入亦是常見原因，除我們所熟知的支氣管異物外，還應注意到胃食管反流(GER)和缺氧缺血性腦病(HIE)后遺癥，唇、腭裂等，由于食管下段、胃測壓及24小時食管pH值測定難以常規(guī)開展，胃B超對胃食管反流的診斷仍有其價值。

反復肺炎患者均應進行基本的免疫功能檢查，區(qū)分是先天性免疫功能缺陷還是獲得性免疾功能缺陷。先天性心臟病由于肺血流增加，肺部瘀血等因素增加了反復呼吸道感染的易感性，擴大的房室或擴張的血管壓迫氣管引起呼吸道分泌物的排出障礙是反復肺炎的原因。

營養(yǎng)不良患兒由于其臟器功能受損和免疫功能低下，極易發(fā)生呼吸道感染和反復肺炎。在反復肺炎的診斷中還應注意肺含鐵血黃素沉著癥、肺間質纖維化、Kartagener綜合征等。