腦卒中偏癱并發肩手綜合征的康復護理

摘 要 目的：探討綜合康復護理對腦卒中偏癱并發肩手綜合征的療效。方法：隨機將30例腦卒中并發肩手綜合征的病人分為兩組，對照組應用內科常規藥物治療，治療組進行綜合康復護理。結果：治療組的總有效率為85.0%，治療組與對照組差異有顯著性，P<0.05。結論：腦卒中偏癱并發肩手綜合征患者應提倡綜合康復護理，可明顯縮短病程和提高病人的治愈率。

關鍵詞 肩手綜合征 腦卒中 綜合康復護理

資料與方法

一般資料：經CT和MRI確診的腦卒中患者，均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標準［1］及肩手綜合征的診斷標準［2］，其中男13例，女17例，年齡46～85歲；肩手綜合征于腦卒中發病后5～30天出現。同時排除關節原有疾病及其他內分泌疾病。

臨床表現：在腦卒中后出現肩關節活動時疼痛，尤其在肩關節外展屈曲和外旋時疼痛明顯并伴局限性壓痛點，腕部、手掌部水腫，手指呈梭形水腫、屈曲掌指和指間關節劇烈疼痛，逐漸出現皮膚萎縮，手部肌肉萎縮加重，手指關節的活動明顯受限，嚴重致手指完全攣縮，患手的運動功能永久喪失。

護理干預方法

早期良肢位擺放：定時更換體位，預防患肢受壓。陳氏［3］等認為患側臥位會影響靜脈和淋巴回流，反而加重病情，因此，應該減少患側臥位的時間。如患側臥位每次時間為1小時，而不是2小時。患側臥位時，避免患肩受壓和后縮，使肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸開。健側臥位時患肢在上，肩胛肌處于前伸位，前臂微屈至胸前，胸前放枕頭。軟墊支撐患肢使其墊高20°～30°，掌心向健側，下肢屈曲呈行走擺動相。仰臥位時，患肢呈敬禮位，患肢下墊軟枕，其高度稍高于心臟位，以防水腫。坐位時面前可置1個小桌，同理在輪椅上也置1個小桌，將患手放于上面。翻身時禁止牽拉患肢。正確體位的擺放，不僅能預防肩關節半脫位、肩胛骨回縮、防止肩痛，還能抑制偏癱的異常運動模式，同時能促進患肢的靜脈回流，減輕患肢水腫，這是護理干預訓練的關鍵之處。天冷時注意患肢保暖，睡眠時要避免肩部外露，最好配戴護肩。

患肢護理干預病人偏癱并發肩手綜合征后，肩痛和手腫是病人最痛苦和最急于盡快解決的問題。對肩痛病人的干預措施：①避免與發病有關的因素。矯正肩胛骨位置以防止肩關節半脫位，避免手部損傷引起疼痛和患肢的過度牽拉等。②被動——主動活動肩胛骨，護士一手托住患肢上臂，使上臂處于外旋狀態。另一手放于肩胛骨內緣下角處，向上、外、前3個方向活動患側肩胛骨，并盡可能讓其充分前伸，至運動時不覺有阻力為止。鼓勵病人進行Bobath握手上舉訓練，即雙手掌對掌十指交叉握手；伸肘上舉過頭頂。反復進行，并做主動聳肩動作，每次10分鐘，每日2次或3次。③放松訓練，護士對患肩的三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛下肌、胸大肌等肩胛周圍肌肉進行輕柔按摩和痛點的按壓刺激，以誘發肌肉收縮，每次10分鐘，每日2次或3次。對手指、手背腫脹病人的干預措施：①壓迫性向心纏繞法，護士用1根直徑1～2mm的線繩先壓好游離端，從手指的遠端向近端逐個纏繞，再用同樣方法纏繞手掌(背)，由遠到近至腕關節為止，然后再從指端處拉開游離端線繩解開，每日3次或4次；通過壓迫性向心纏繞性，以減輕周圍組織水腫。初期由護理人員操作，以后教會病人家屬進行。②冰水浸泡加上翹夾板，冰塊和水的比例為3∶1，將腫脹的手放入冰水中浸泡，反復數次，兩次之間有短暫的間歇。護士的手應同時浸入以確定浸泡的耐受時間，避免因患肢淺感覺減退而導致凍傷。反復間斷給予患肢冰水浸泡，能使血管收縮、舒張，而交替刺激交感神經。冰水浸泡后，根據病人患肢的長度，定做石膏上翹夾板，使患肢的腕關節保持背伸輕度的橈偏，同時用繃帶固定，松緊適宜，以保持患肢良好的靜脈回流，減輕患肢水腫。夾板應全天佩戴(除運動、訓練外)，直至水腫和疼痛消失，手的顏色恢復正常。

心理干預：這類患者由于肩關節活動時疼痛，嚴重影響了日常生活，往往出現憂郁、煩躁、焦慮等不良心理反應，對此我們耐心解釋和正確疏導，說明只有配合治療，通過有效訓練，才能恢復。使患者明確關節活動度的重要性，充分調動患者主動配合和自覺訓練的積極性。

討 論

肩手綜合征發病機制尚不清楚，在常規康復治療基礎上，根據臨床實踐，總結具有一定自身特點的護理干預方法，取得明顯效果。此方法注重在發病早期，正確擺放患肢，以維持肩關節正常解剖關系，解除肩痛，從而增加病人肩關節主動、被動活動范圍；局部水腫往往是肩手綜合征的早期表現，如腫脹持續時間過長，液體中的蛋白成分就會在細胞間沉積，變成纖維組織，使組織或肌肉僵化和攣縮，進一步影響上肢功能的恢復，故應盡快消除局部水腫，因此采取向心性纏繞壓迫手指方法，其方法簡便、省錢、省時，家屬也可操作，它不僅能促進靜脈回流，提高血管的舒、縮調節能力，利于消腫、止痛、改善關節活動范圍及皮膚顏色，而且隨著水腫減輕，循環可立即得到改善；給予間歇冰水浸泡能使血管收縮舒張而交替刺激交感神經，輔以上翹夾板的作用，使腕關節保持背屈改善靜脈的回流，有利于消除水腫；同時護士輔以由遠端向近端做擠壓、揉進動作效果更好。治療組15例病人經過有計劃的康復護理及訓練，有效率達到85.0%，取得了較好的效果，特別是肩手綜合征早期的效果顯著。一旦出現肢體攣縮則很難恢復，因此在日常護理中注意預防肩手綜合征的發生，強調對患肢的保護，盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉患肢引起肩關節半脫位及意外的損傷，同時做好與病人及家屬的宣教、心理疏導及溝通工作，不但可預防肩手綜合征的發生，即使在發生后也可防止病情加重，減輕殘疾，減輕病人痛苦和經濟負擔，保證患肢的康復效果，提高病人的生活質量。

參考文獻

1 全國腦血管會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29(6)：379.

2 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療.北京：華夏出版社，1996：149-150.

3 陳嬋.治療性體位預防重型腦卒中患者早期并發癥的探討.護理學雜志，2000，(8)：453-454.