吻合器在食管癌和賁門癌手術中的應用

摘 要：目的：評價消化道圓型吻合器在上消化道重建中的應用情況。方法：我們在1995年11月～2007年11月期間應用圓型吻合器對364例食管、賁門癌切除者進行了機械吻合。其中男316例，女48例，年齡42～82歲；食管癌203例，賁門癌161例；弓上吻合207例，弓下吻合157例。結果：發生食管胃吻合口瘺10例，發生率2.7%；發生術后吻合口狹窄11例，占3.0%；術中吻合出現器械故障6例，占1.6%。結論：消化道圓型吻合器在上消化道重建手術中是安全可靠的，機械吻合是減少術后吻合口并發癥的有效技術。

關鍵詞：吻合器；食管癌；賁門癌

中圖分類號：R571文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）02-071-02

食管癌和賁門癌手術的關鍵為消化道的重建，術后吻合口瘺和吻合口狹窄等嚴重并發癥會危及患者術后生存，影響生活質量。應用消化道圓型吻合器進行機械吻合與傳統手工縫合相比，能縮短手術時間和減少并發癥。我科于1995年11月～2007年11月期間，采用杭州康迪醫療器械有限公司KYGM型一次性消化道圓形管狀吻合器，行食管、賁門癌切除吻合術364例，取得滿意效果，現分析如下。

1 臨床資料

全組364例，其中男316例，女48例，男女之比6.58∶1；年齡42～82歲，平均59.2歲。患者術前均經上消化道鋇餐造影、纖維胃鏡病理檢查確診。其中，食管癌203例，賁門癌161例；弓上吻合207例（56.86%），弓下吻合157例（43.13%）。

2 手術方法

選用杭州康迪醫療器械有限公司KYGM型一次性消化道圓形管狀吻合器，弓上吻合多采用25.5號，弓下吻合多采用28.5號。患者均經左胸后外側切口進胸，將食管和胃充分游離后，遠端食管于賁門處切斷，近端食管在距腫瘤4.0cm處以心耳鉗鉗夾、切斷，斷端以7號絲線行外荷包縫合后留置。用3把黏膜鉗鉗夾斷端全層，去除心耳鉗，將抵釘座置入食管，收緊荷包線，打結并外加單7號絲線結扎，以收緊斷端。將胃提至胸部，由賁門處斷端置入吻合器，中心桿于胃底高點穿出，與抵釘座對合，旋轉手柄推進旋鈕，推進吻合器至擊發線內，打開保險，用力按壓手柄，聽到“咔啪”聲表示吻合成功，慢慢旋開旋鈕退出吻合器，吻合口全周水平褥式內縮縫合并用縱隔胸膜覆蓋。置入胃管，縫閉賁門口，將胃壁適當置入食管床，與周邊胸膜縫合3針左右。手術時間3.0～4.1h，平均3.4h。

3 結果

全組發生吻合相關并發癥27例。其中，食管胃吻合口瘺10例，發生率2.7%，因吻合口瘺死亡4例，死亡率為40.0%（4/10）；發生術后吻合口狹窄11例，占3.0%，后經食道支架或擴張治療后治愈；術中吻合出現器械故障（切割不全、釘合不全及抵釘座退出困難）6例，占1.6%。

4 討論

4.1 機械吻合的優點

(1)操作簡便，可縮短手術時間。筆者應用機械吻合所用時間比手工吻合減少40min左右。尤其對較高、較深位置的吻合，手工吻合很難完成，吻合器則較易完成，增大了手術切除機會，減少了擴大切口的可能，手術時間更大大地縮短［1］。

(2)吻合器吻合可選用不同口徑，避免吻合口組織的牽拉和重疊，且縫線少，組織反應輕，有利于吻合口愈合，降低了術后并發癥的發生率。

(3)降低了吻合口瘺發生率。吻合口瘺是食管及賁門癌手術中最嚴重的并發癥，死亡率很高。邵令方等［2］總結國內文獻報道食管、賁門癌切除手術后吻合口瘺發生率為1.8%～5.2%；國外文獻報道食管、賁門癌術后吻合口瘺的發生率亦在3%～4%［3，4］。使用吻合器可以降低吻合口瘺的發生率［5，6］，而吻合技巧是可能引起吻合口瘺的重要因素。本組發生術后吻合口瘺10例，發生率為2.7%。筆者體會，器械吻合后采用手工加固及用胸膜覆蓋、胃體的胸腔固定，可以減少吻合口瘺的發生。

(4)降低了術后吻合口狹窄發生率。有報道術后吻合口狹窄的發生率為0.3%～9.5%［7］。本組發生術后吻合口狹窄11例，發生率為3.0%。有學者認為吻合口狹窄與吻合器型號之間無相關關系［8］，但也有報道顯示管徑小的吻合器更易發生吻合口狹窄［9］。此外，筆者體會吻合口周圍的過度包埋可能也是吻合口狹窄的原因之一。

(5)降低了吻合口出血發生率。吻合器的釘數多，間距及壓力均勻，釘合較嚴密，吻合口出血較少見。張志庸等［10］認為吻合口出血的原因為吻合口部位選擇不當。本組吻合口選擇血管較少的胃壁部位吻合，未發生吻合口出血。

4.2 器械故障問題

劉陽［11］等報道吻合器機械故障率為1.0%～2.0%，常見的故障是切割不全、釘合不全及抵釘座退出困難。全組術中吻合出現器械故障6例（1.6%），2例為切割不全，4例為釘合不全，均進行了手工修補。可能與吻合器的工藝水平有關，但筆者認為主要是使用者的操作不當，因為一次性吻合器極少出現機械故障。

4.3 使用吻合器操作應注意的問題

（1）推薦使用一次性吻合器，選擇對等口徑，使用時應檢查吻合器的性能、部件是否完整，手術人員術前必須能熟練使用。

（2）吻合時應保證吻合口無扭曲、張力及良好的組織供血，夾閉前，要檢查吻合口組織有無外露，保證完整切割，防止吻合不全，中間不要嵌夾其它組織。切割應一次成功，避免反復切割，整個過程動作要輕柔，以減少對吻合口的牽拉。切割完成后，仔細檢查雙側切割環是否完整，如不完整，應行修補。吻合完成后，胃體縫合固定，吻合口周圍用胃漿肌層套縫或胸膜覆蓋。

5 結論

使用吻合器降低了吻合的操作難度，大大縮短了手術時間，減少了吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥。與手工吻合比較，應用消化道圓型吻合器進行機械吻合能更迅速、方便、可靠地進行吻合，減少組織損傷、水腫，改善局部血供，減輕胸、腹腔污染，從而減少了吻合口瘺和吻合口狹窄等并發癥發生［12］，提高了手術治療效果。

參考文獻：

［1］ 陳道瑾，陳遠光.吻合器外科應用［M］.北京：人民衛生出版社，2003.

［2］ 邵令方，王其彰.新編食管外科學［M］.石家莊：河北科學技術出版社，2002.

［3］ Lam TC，Fok M，Cheng SW. Anastomotic complications after esophagectomy for cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992(104)：395.

［4］ Berrisford RG，Chen M，Donnelly RJ. Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996(111)：142.

［5］ 康澧源，孫玉鶚，黃孝邁.應用管狀消化道吻合器的體會［J］.中華外科，1987，25（8）：456-457.

［6］ 張殿堂，張代文，楊續禪.應用國產二種吻合器行食管胃胸內吻合術的初步評價［J］.腫瘤防治研究，1987，14（4）：215-217.

［7］ 李輝.現代食管外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004.

［8］ Muehrcke DD，Kaplan DK，Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1989(97)：434.

［9］ 康澧源，孫玉鶚，黃孝邁.應用管狀消化道吻合器的體會［J］.中華外科，1987(25)：456.

［10］ 張志庸，李單青，崔玉尚.食管賁門癌切除器械吻合術519例［J］.中國胸心血管外科臨床，2001，8（3）：197-198.

［11］ 劉陽，孫玉鶚，周乃康.兩種國產消化道吻合器在食管賁門癌手術中的應用［J］.中國胸心血管外科臨床，2000，7（3）：209-210.

［12］ 張效公，孫玉鶚，黃孝邁.用吻合器行食管胃胸內吻合術預防吻合口瘺的經驗［J］.中華外科，1989(27)：549.

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(責任編輯：杜 靖)