溶血性貧血的臨床研究

摘 要：溶血性貧血是由于紅細胞破壞過多過快，而骨髓造血代償不足引起的一類貧血。因病因不同，臨床表現也不盡相同，并且由于其確診需較高的實驗室檢查條件，而且易被臨床醫生疏忽，常引起漏誤診。本篇主要針對本院女性病人出現的溶血性貧血的現象進行研究分析，以達到窺一斑而知全豹的目的。

關鍵詞：溶血性貧血；診斷；治療

中圖分類號：R556.6 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)05-065-02

溶血性貧血(HA)因病因或原發病不同，臨床表現有很大差異，并且因其診斷需較高的條件，且易被臨床醫生疏忽，常引起漏誤診。現將我院1997年至今收治的各類溶血性貧血35例進行臨床分析。

1 臨床資料

(1)35例均為女性，年齡最大74歲，最小5歲；兒童18例(<14歲)，約占50%。

(2)病例選擇參照《血液病診斷及療效標準》^[1]。其中自身免疫性溶血性貧血(AIHA)9例，約占25.4%；陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)7例，占20.0%；遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)7例，占20.0%；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥4例，占11.4%；其它8例，約占22.2%。

(3)臨床貧血程度表現，血紅蛋白最低20g/L，最高107g/L，平均61.8g/L。其中出現黃疸19例(54.3%)，血紅蛋白尿4例(11.4%)，肝脾腫大9例(25.7%)，發熱3例(8.6%)，血管栓塞癥3例(8.6%)。

(4)實驗室檢查網織紅細胞最高55%，最低0.2%。其中骨髓象增生活躍32例(91.4%)，增生低下3例(8.4%)；9例AIHA中，Commbs試驗陽性3例(33.3%)；8例PNH中，蔗糖溶血試驗陽性7例(87.5%)；酸溶血(Hams)試驗陽性3例(37.5%)；尿Rows試驗陽性6例(75.0%)；5例G6PD缺乏癥中只有1例酶缺乏試驗陽性。本組HS中，球形紅細胞在周圍血最高達47%。

2 討論

2.1 本組發病情況

本篇涉及的35例HA病人占同期血液病住院病人總數的15%左右，與文獻^[2]報道相符。本篇顯示HA病人年齡分布跨度很大，最小為出生幾天的嬰兒，最大為74歲老人。在性別方面，總的比例沒有差別，但在具體的溶血性貧血中存在著明顯的年齡差異，如AIHA和PNH絕大多數是成年人，而HS又以兒童為主。在溶血類型上，按發病多少依次為AIHA9例(25.4%)，PNH7例(20.0%)，HS7例(20.0%)，G6PD缺乏癥4例(11.4%)，其它8例(22.2%)。與上述文獻報道的PNH最多，AIHA次之，HS再次之略有不同，提示溶血性貧血病種發病率存在著地區差異^[2]。

2.2 本組病因及誘因

35例中HS(7例)及G6PD缺乏癥(4例)病因與遺傳有關不做分析。在AIHA中原因不明者為原發性或特發性，可繼發于：①結締組織病；②惡性疾病；③感染；④藥物誘發。本文原發性AIHA6例，占66.7%，略低于82%的文獻^[3]報道。可能與本組病人病程及住院時間短，未徹底進行各種檢查有關。本組繼發因素中，SLE1例，類風濕關節炎2例，膀胱癌1例，肺部感染1例。在7例PNH中，2例原診斷再生障礙性貧血(AA)，后轉為AA-PNH綜合征，其它5例病因及誘因不明。在其它溶血中(8例)，RH血型不合性溶血1例，人工瓣膜引起的溶血性貧血1例，口形紅細胞增多癥1例，分類不明的溶血性貧血5例。

2.3 溶血性貧血的診斷

一般分兩步進行。第一步是確定是否為溶血性貧血。通過實驗室檢查，可以發現紅細胞破壞過多或血紅蛋白代謝產物增多的表現；骨髓代償性紅系細胞增多的表現；紅細胞損壞的表現；以及紅細胞生存時間縮短。根據上述實驗室檢查的異常表現一般不難作出溶血性貧血的診斷。第二步是病因診斷。在確定溶血性貧血之后，須進一步明確其病因所在。為了明確病因，必須重視病史、體檢，作有特殊意義的診斷試驗。病史方面，著重詢問：①最近有無輸血、服藥、接觸化學毒物、生物毒素等；②有無感染、免疫性疾病等與溶血有關的疾病；③有無與睡眠、受寒、運動或服藥有關的深色尿發作；④本人及家族中有無貧血、黃疸、巨脾等病史。體檢方面，要全面細致，觀察有無隱蔽的炎癥、感染、免疫性疾病、心血管病等。同時，還要注意肝、脾、淋巴結有無腫大，有無黃疸、面容和骨骼異常、下肢慢性潰瘍、紫癜等。

2.4 溶血性貧血的實驗室檢查

2.4.1 一般檢查

患者不發生溶血和貧血時，血象正常，紅細胞形態和滲透脆性試驗均正常；急性溶血發生時，血紅蛋白和紅細胞計數急劇下降，網織紅細胞計數升高，可出現多染性及嗜堿點彩細胞；貧血嚴重時白細胞計數和中性粒細胞百分數可增高。在溶血剛開始和開始后不久，外周血中有很多含有Heinz小體的紅細胞。這種小體在普通Wright染色的血片中不能見到，須將活細胞用甲紫染色或在位相顯微鏡下才能看到。這種紅細胞很快被脾臟從外周血中清除出去；但脾已切除的病人血液中可出現較多含Heinz小體的紅細胞。溶血嚴重時尿色變深，潛血試驗陽性，尿內尿膽原的排泄增多，血清膽紅素可增高。

2.4.2 G6PD缺乏的過篩試驗

G6PD缺乏的過篩試驗是根據G6PD缺乏時還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADPH)生成減少這一原理，以揭示磷酸己糖旁路(HMP)的代謝缺陷，所以對G6PD缺乏的特異性較高，對臨床診斷有重要意義。臨床常用的有以下五種：①熒火點試驗(此方法的優點是敏感性和特異性較高，方法簡便快捷，但須有一定的條件設備)；②抗壞血酸-氰化物試驗(這種試驗敏感度較高，操作簡易省時)；③高鐵血紅蛋白還原試驗(此法操作簡便，結果基本可靠；缺點是特異性稍差，可出現假陽性結果)；④血片洗脫染色法：(該法采血量很小，可用于嬰幼兒檢查和人群的普查工作)；⑤四唑氮藍(NBT)試驗(此法所得結果與標準的G6PD活性定量測定法比較，符合率很高，操作簡便，適合于普查工作)。

2.5 溶血性貧血的治療

本病治療目的在于控制或消除溶血以及緩解貧血。但其中急性與慢性溶血性貧血因臨床表現不同而在治療中各有所側重。

2.5.1 控制源頭

包括停止接觸相應的可能的病因物質(如食物、藥物、化學物質、酸性物質等)，注意環境的溫度，避免與及時控制感染。如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人應避免接觸氧化劑藥物和進食蠶豆；陣發性睡眠性血紅蛋白尿病人應避免使用酸性藥物；冷抗體型自身免疫性溶血性貧血患者應注意某些原發病因(如異常的人工心臟瓣膜等)。

2.5.2 急性溶血時注意及時輸液、輸血

防止或解除休克、保證腎臟灌注及尿量、保護腎臟功能、防止發生腎功能衰竭。在急性或慢性溶血時，如貧血嚴重，應及時輸血，改善貧血，防止組織器官受損。

2.5.3 輸血

鑒于目前大多數遺傳性、先天性溶血性疾病尚無根治的手段，故急性溶血性貧血和慢性溶血性貧血明顯時，輸血是一種非常重要的療法，有時對挽救患者生命至關重要。但是某些溶血性貧血患者反而可加重病情，故應嚴格掌握輸血種類、時間、方法、劑量的適應癥，加強輸血中的觀察，注意輸血速度不宜過快，特別是在開始階段，警惕輸血時副作用的出現，如出現則及時恰當地處理(詳見輸血條目)，方能有益而無弊。如對絕大多數慢性溶血性貧血患者來說(海洋性貧血除外)，除非貧血嚴重時，一般不輸血。

輸血可供與激活補體，對陣發性睡眠性血紅蛋白尿及自身免疫性溶血性貧血病人可誘發急性溶血發作或加重病情。如必要時，應輸入生理鹽水洗滌的紅細胞，并在輸血前先靜脈給予糖皮質激素。

自身免疫性溶血性貧血時，因輸血同時可提供大量紅細胞，故易加重溶血，輸血中應特別注意觀察反應。

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏系遺傳性疾病，該病病人應避免在溶血發作時輸入與其有血源關系親屬的同樣葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的血，以免加重溶血。

若因急性大量溶血引起休克、尿少、甚至有急性腎功能衰竭征象時，不可立即輸血，應輸入低分子右旋糖簪以改善微循環，待腎功能改善后，再行輸血。

2.5.4 激素

糖皮質激素主要用于免疫性溶血性貧血，尤其是自身免疫性溶血性貧血。也用于陣發性睡眠性血紅蛋尿。一般給強的松，40～60mg/d.療效多見于1～2周，3周無效則停用，可用于陣發性睡眠性血紅蛋白尿.一般用康力龍2～4mg，每天3次，口服，或丙酸睪丸酮50mg，每周一次，肌肉注射。

2.5.5 免疫抑制劑

多用于免疫性溶血。當糖皮質激素療效不佳或減量后復發時可加用。可用硫唑嘌呤(伊木蘭)，每天2～2.5mg/kg，連服10d后方能見效，如4周無效，則換藥，可用環磷酰胺100mg/d，口服。治療中應注意血象的變化。

2.5.6 脾切除術

脾是破壞血細胞的重要器官，并與抗體產生有關。脾切除術對遺傳性球形紅細胞增多癥有極好療效，對用糖皮質激素無效或有禁忌的自身性免疫性溶血性貧血也有一定療效。應向病人耐心解釋，消除其緊張心理，使其了解手術的必要性和有效性，減輕乃至消除其對手術的恐懼感。

2.5.7 葉酸治療

慢性溶血性貧血病人，應注意其有無葉酸缺乏而加重貧血癥狀；如有，則須使用葉酸。

參考文獻：

[1] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].天津：天津科學技術出版社，1991：63~112.

[2] 張之南，段德厚.貧血[M].重慶：科學技術文獻出版社重慶分社，1989：102.

[3] 杜欣，等.自身免疫性溶血性貧血50例臨床分析[J].臨床血液學，1998，(4)：173.

(責任編輯：陳涌濤)