二元化社會中的法律對公共衛(wèi)生的消極影響

摘 要：在公共衛(wèi)生的推進尤其在艾滋病防治中，法律的積極作用是顯而易見的，但是其消極影響常為人們所忽視。一方面，法律作為一種橋梁或機制，將社會地位的不平等轉化為健康的不平等，使艾滋病成為社會弱勢群體的疾病；另一方面法律作為社會因素的一員，它通過社會等級和政治過程的制度形態(tài)體現出來，使健康的不平等制度化；在一個二元化社會中，由于艾滋病病人話語權的缺失，這個群體處于十分不利的法律語境之中。

關鍵詞：法律；艾滋病；二元化社會；公共衛(wèi)生

中圖分類號：DF36

文獻標識碼：A

將艾滋病現象和法律聯(lián)系起來，一般人的認識要么停留在有關打擊艾滋病犯罪的法律，要么停留在有關艾滋病防治和推進的法律。本文所要討論的：一是作為一種橋梁或者機制的法律，它是如何成為諸多社會因素和流行病之間的紐帶的?二是作為社會因素一員的法律，它是如何成為艾滋病的一個致因?不僅如此，本文在探討法律與艾滋病的關系時，又附設了二元化社會這一前提。作為一種慢性流行病，艾滋病幾乎發(fā)生于每一個社會。但是較一個和諧社會，二元化社會中的艾滋病要嚴重得多，也就是說，相對于富人，窮人患病更多；相對于沿海地區(qū)，內地和邊疆的公共健康問題更嚴重；甚至相對于發(fā)達國家，發(fā)展中國家公共健康問題令人堪憂。在一個貧富懸殊的世界中，法律往往將既有的二元社會加以固定或強化，使原本嚴重的艾滋病問題更加突出。

一

將艾滋病和法律問題聯(lián)系起來，尤其是將法律看作是艾滋病流行的一條路徑或者一個重要社會致因，在許多人看來是荒唐的，至少在這個疾病流行之初人們更多地將艾滋病視為一個醫(yī)學上的問題，而對法律與艾滋病傳播之間關系的認識則經過了一個較長的過程。

在艾滋病問題上，西方國家大致經歷了四個階段的認識過程^[1]。以美國為例，第一個時期開始于1981年首例艾滋病被發(fā)現到1984年。在這個時期，流行病學研究的重心是尋找該疾病感染的途徑，警告乃至渲染這種病毒的危害性，將艾滋病現象看成純粹醫(yī)學問題。

第二個時期從1985年到1988年，公共衛(wèi)生的重點發(fā)生了變化，從重視疾病本身轉向重視疾病感染者的個體行為，從病菌警告轉向更為復雜的針對個體的衛(wèi)生宣傳、信息通報和行為教育，轉向性行為和安全套使用技術，轉向同性戀和吸毒群體。值得一提的是，也正是在這個時期，世界衛(wèi)生組織開始關注艾滋病人的權利和尊嚴保護，開始注意到對艾滋病病毒攜帶者的強制和歧視所帶來的消極后果，盡管這種關注還沒有達到一定的人權認識高度。

第三個時期，開始于1988年艾滋病疫情加重到1990年代中期。在以個人為中心防治方法的基礎上，將社會因素增加了進來，“脆弱性”概念成為這方面努力的核心概念。脆弱性分析考量了諸如政治的、社會的、文化的和經濟的等方面的環(huán)境因素，從完全關注減少個體風險到日益關注社會問題。但是，這個階段還是停留在對社會環(huán)境因素及其影響的描述中，公共衛(wèi)生還缺乏一個一致的分析框架和一套系統(tǒng)的應對方法。

第四個時期，大致從1990年代中期開始，國際社會和富有遠見的學者開始大力倡導對艾滋病防治的法律和人權保護運動。1996年9月，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和聯(lián)合國人權高級專員辦公室召集了第二次艾滋病病毒/艾滋病和人權國際咨詢會議，會議制定了“艾滋病病毒/艾滋病和人權國際指南”；1999年，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和各國議會聯(lián)盟發(fā)表了《艾滋病、法律和人權立法者手冊》，等等。國際社會最終認識到公共衛(wèi)生事業(yè)就是人權事業(yè)，沒有政策和法律的巨大變革，沒有政府義務的履行，公共衛(wèi)生事業(yè)就很可能會陷入零打碎敲、修修補補的困境中。

從以上艾滋病防治的四個時期我們可以得出這樣幾個結論：第一，傳統(tǒng)流行病學向社會流行病學的轉變，使我們從關注“為什么有的人健康而有的人不健康”轉向關注“為什么有的社會健康而有的社會不健康?” ^[2]這樣，艾滋病問題已經不再是一個純粹醫(yī)學和健康問題，它已經成為一個社會問題、一個弱勢群體問題、一個社會不和諧的標識。艾滋病的歷史表明：艾滋病進入社區(qū)的方式是多種多樣的。在美國和法國，白人同姓戀者是最先受到感染的，在巴西，艾滋病最先發(fā)生在里約熱內盧和圣保羅的富人中間，在埃塞俄比亞，艾滋病最早發(fā)生在社會精英中。但是隨著時間的推移，隨著流行病的成熟，其流行方式逐漸清晰：“在每個社會中，那些在艾滋病之前就被邊緣化、被羞辱和被歧視的人們，隨著時間的推移會成為HIV感染的高發(fā)人群。” ^[1]不管流行病是從哪里還是從誰身上先發(fā)生的，疾病的打擊都會漸漸地無情地轉向那些社會負擔沉重的人們。在我國，艾滋病也主要發(fā)生在老少邊窮地區(qū)，艾滋病感染人數排前五位的省和自治區(qū)分別是云南、新疆、廣西、廣東和四川。除了廣東省以外，其余的四個省和自治區(qū)都是在我國西南或西部地區(qū)。從艾滋病感染的群體看，也主要以少數民族為主。如云南的德宏傣族景頗族自治州、臨滄、思茅、紅河哈尼族彝族自治州；四川的涼山彝族自治州；廣西的百色地區(qū)；新疆的伊寧市等。根據云南省從1998年到2000年連續(xù)三年的HIV感染者職業(yè)構成統(tǒng)計數字表明，感染者中農民和無業(yè)人員共占全部感染者的比例數都在72%以上^[3]。不僅如此，因為世界的南北格局，艾滋病已經越來越成為貧窮國家的疾病。到2000年底全世界有3 610萬人感染艾滋病毒和艾滋病，其中90%在發(fā)展中國家，75%在撒哈拉以南非洲^[4]。

第二，將艾滋病納入社會流行病學的視角下不僅有助于增強政府對于該種疾病的人權義務，增強企業(yè)、組織和公民相應的社會責任，而且有助于減少艾滋病歧視現象。人們越是將這個疾病看得可怕，就醫(yī)歧視、就業(yè)歧視和就學歧視等就會更為嚴重；人們越是將這個疾病歸結為個體行為，而不是社會現象，咎由自取之類的道德譴責就會流行。在1985年的《洛山磯時報》的民意測驗表明：51%的人贊成禁止艾滋病患者有性生活，51%的人贊成對艾滋病人進行隔離，48%的人贊成對艾滋病人佩帶特別的辨識卡片，15%的人主張給艾滋病人在皮膚上刺字^[5]。哈佛大學醫(yī)學院在1983年到1988年的期間的53次調查顯示，有29%的人主張給艾滋病人刺字，25%人拒絕和艾滋病人一起工作并認為雇主應有權利解雇他們，17%的人認為對待艾滋病人應當像以前對待麻風病人一樣，將他們遣送到遙遠的島嶼上去^[6]。這種歧視根源于對疾病的無知和疾病的個體責任。進入1990年代，隨著社會流行病學和人權觀念的傳播，在西方，對艾滋病的政府義務和社會責任被逐步認識。

第三，在艾滋病防治事業(yè)中，人權正成為人們共通的話語，它給這個疾病提供了一套治療和干預的行為規(guī)范和倫理。因為艾滋病現象過于復雜，它匯集多種社會現象于一體，它既是醫(yī)學問題，也是行為問題，還是社會問題；它既需要國家公權的干預，也需要社區(qū)和市民社會的積極參與；它既關乎道德和倫理，也充滿了大量的法律問題。在醫(yī)學上，它至今仍然是不治之癥，針對它的個體行為干預也沒有收到理想的效果，公共衛(wèi)生的努力到了一個艱難的十字路口。一條道路是，繼續(xù)堅持原來的個體行為干預的缺陷方法，繼續(xù)看著仍然有不少的人群感染上艾滋病；另一條道路是糾正傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生方法，繼續(xù)追問：流行病的根源何在? 減少艾滋病感染的社會致因的方法是什么?所幸的是，人權運動的興起為艾滋病防治提供了一個具體的概念框架，提供了一套描述多樣世界的共通語詞，也指明了通過推進社會變革來改善公共衛(wèi)生的發(fā)展方向。《世界人權宣言》和其他一些人權法律，正是為人類提供福利、和平和健康所必須的社會條件的清單。誠然，人權保護不會根除疾病或者夭亡，但是保護人權將是減少疾病產生的社會致因的重要方法。

二

如前文分析所見，與其說艾滋病現象是個體行為的結果，不如說它是一種社會現象，它與社會、經濟、政治和文化等因素密切相關。但是諸多社會因素如何成為艾滋病的致因?法律在其中是如何起到了一種橋梁和機制的作用?對于這些問題，現有的研究是十分貧乏的。在接下來的部分中，將首先分析二元社會中法的概念，再分析在從社會因素到疾病的轉化中，作為一種橋梁或機制的法律是如何發(fā)揮作用的。

法律與健康的關系是十分復雜的，這不僅是因為法律既可以導致健康社會的積極后果，也可以導致疾病社會的消極后果，還因為法律本身是一個十分有爭議的概念。雖然法律在現代社會中幾乎無所不在，但并不存在一個關于法與法律的統(tǒng)一定義。法可以用許多方式來定義，不同的定義方式本身無所謂誰對誰錯，不同的定義源于不同的問題思路，服務于不同的研究和實踐目的 ^[7]。

雖然法的詞義在中、西方法律文化中具有相當不同的含義，但都存有規(guī)范性和功能性這兩種向度的理解進路。規(guī)范性理路是從應然的價值角度把握法的概念，分析法與自由、公平、秩序、道德諸價值的互動關系，探求“法應該是怎樣的”。功能性理路則是從實然的事實角度考察法的概念，分析法的具體存在形態(tài)、運行規(guī)律以及在社會生活中的實際作用與地位，觀察“法實際上是怎樣的”。這樣，在規(guī)范意義上談論法的概念或者法律精神時，法通常指抽象的正義原則和道德律令。若在實然意義上談論法的概念或者法的形態(tài)，則通常指國家制定和頒布的具體規(guī)范，即法律。在應然和實然的基礎上區(qū)分法與法律，并強調法高于法律，法統(tǒng)率法律，是西方法律傳統(tǒng)的一個顯著特征。

從法的作用或功能上看法的概念，法又有“工具說”和“構成說”(constitutive)之分。工具說在法律規(guī)范和社會活動之間做了嚴格的區(qū)別，然后揭示了前者對后者的影響。與之相比，構成說則主張社會生活離不開法律，法律對社會的影響是通過提供一些重要觀念，從社會內部來使社會生活達到自然、常規(guī)、連續(xù)和凝聚狀態(tài)的。工具性傾向與國家法相聯(lián)系，而構成性則揭示的是一種廣義的合法性(legality)或法律意識；國家法更多的是通過法律的威懾力加以實施的，暴力或者暴力威脅是法律制度影響人們行為的手段，對構成性法來說，法律對人們的影響不是通過一個或者兩個特別法來完成的，而是通過公民有意識的接受來完成的。因此從這個意義上看，“法律作為一種社會控制的方式，它越是不被看見就越有效。”薩拉特(Sarat)和卡恩斯(Kearns)認為“法律的霸權不是依靠強制力來實現的，它與社會實踐本身不可分離”，法律無所不在，很難與人們日常生活遵循的社會規(guī)范有什么不同，它與特定的秩序、正義、善等聯(lián)系在一起。這樣，法律越是滲透到社會生活的細微之處，越是內在于日常生活，越是影響巨大^[8]。

將法二元分野是一種頗為常見的分析方法，類似的情況在西方思想史上比比皆是。奧古斯丁有“上帝之城”和“世人之城”的“雙城說”(Two-Cities Theory)，教皇基拉西烏斯一世(GelasiusⅠ)有“屬靈的政府”(治理)和“屬世的政府”的“雙權論”(Two-Powers Theory)，中世紀有教皇權威和世俗權威的“雙劍觀”(Two-Swords Theory)，現代有國家與社會的二元論，韋伯有“事實”和“價值”、“實然”和“應然”二元概念，哲學上有主體和客體、靈與肉、個體與社群二分命題，等等。因論者不同，論域不同，語境不同，這種二分的旨趣也自然不同，法自然也不例外。在一個相對和諧的社會中，法的實然與應然趨近，其工具性和構成性互補，但是在一個二元化嚴峻的社會中，它們往往呈現更多的沖突，往往表現為實然與應然的巨大對立，國家法與民間法的關系極度緊張；表現為一個群體制定規(guī)則，另一個群體服從規(guī)則，一個群體制定的規(guī)則無法為另一個群體內在化。這樣法律制度效能的維持，往往單靠通過強化法的工具性，強化國家法的威懾和制裁來實現的，結果是一個不被接受者內在化的法律難以變成一種法律信仰，法治也將難以實現。在發(fā)展中國家，“當巨大的經濟懸殊無法降低到合理的程度時，談論游戲規(guī)則的不偏不倚和一視同仁也是不可能的。” ^[9]

即使西方社會的學者，也早已注意到了這一現象。伯爾曼認為，西方法律傳統(tǒng)正經歷著一場深刻的整合危機，它比過去千年中的歷次危機都更為深重更為巨大^[10]。在西方，舊的法律秩序受到了來自內部和外部的挑戰(zhàn)。“法律是一種壓迫的工具，是剝削女性、少數群體和窮人的工具；法律制度是用來保護強權和特權的政治目的的。” [11]與西方法律的危機相比，發(fā)展中國家尤其是面臨著嚴峻二元化的社會的法律危機更值得關注和分析。就艾滋病患者這個群體看，他們無疑是社會中最容易被邊緣化的群體，他們所遭受的來自其他社群的壓抑和歧視也是不爭的事實。形成這種壓抑和歧視的原因可能很多，但是法律無疑是形成這種狀況的橋梁和機制。

在這里，比較1988年1月衛(wèi)生部等七部委局聯(lián)合發(fā)布的《艾滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定》與2006年3月實施的《艾滋病防治條例》就可以看出法律之于艾滋病傳播的關系。前一部法律第26條規(guī)定：“對艾滋病病人或感染者的分泌物、排泄物及其所接觸過可能造成污染的用品和環(huán)境，衛(wèi)生防疫機構應監(jiān)督指導有關單位或個人進行消毒，必要時由衛(wèi)生防疫機構實施消毒。”僅這一條款就可看出，人們對該疾病的傳染性尚存在著很大的誤解。不僅如此，該法律的第23條和24條還對發(fā)現的艾滋病病人、艾滋病病毒感染者及疑似艾滋病病人，規(guī)定采取“隔離措施”和“限制活動自由”。與之相比，后一部法律不僅沒有有關隔離和限制自由的規(guī)定，而且還增加了政府的關懷和救助措施，如該《條例》第44條規(guī)定：縣級以上人民政府應當采取下列艾滋病防治關懷、救助措施，如向農村艾滋病病人和城鎮(zhèn)經濟困難的艾滋病病人免費提供抗艾滋病病毒治療藥品，對農村和城鎮(zhèn)經濟困難的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人適當減免抗機會性感染治療藥品的費用，等等。試想在前一部嚴格規(guī)制的法律語境下，勢必導致“談艾色變”的局面，勢必導致對艾滋病和該病患者的歧視，而一旦社會上存在嚴重的艾滋病歧視，大量的艾滋病病人和病毒攜帶者將潛入地下，如此必將導致防治該病的難度，導致該病在更大范圍內傳播。可以這樣說，“在法律過程的每個階段，社會邊緣化的人都更容易受到法律的威脅。” ^[12]

此外，在艾滋病病人的世界中，作為一種途徑或者機制的法律，還將諸多不利的社會因素，如卑微的社會地位和不和諧的社會場景，更多地轉化為疾病的后果。通過法律，財富的不平等導致了健康的不平等；通過法律，內聚力弱的社群面對著更大的感染疾病的機會。首先，人們在社會結構中的位置，即其社會經濟地位，對健康有很大影響。社會地位高意味著可資利用的資源多，這些資源包括金錢、知識、聲望、權力和各種人際關系，它們對健康推進有著積極作用。而社會地位低下，則意味著可資利用的資源少，意味著應對風險的能力不足和更大的健康壓力。其次，社會和諧程度和健康之間也存在很強的親和關系。一個相對和諧的社會，其社會健康狀況要好，因為它能提供一種有利于健康的包括財富平等分配，對社會公共福利的投資和對種族和性別的平等支持^[13]。與之相比，一個缺乏內聚力的不和諧社會，社會沖突會相應的增多，社會聯(lián)系和人們之間的信賴也會相對減少，19世紀后期迪爾凱姆的“社會連帶”思想已經證明了這點。

社會和諧度或者社會內聚力是通過提供尊重和相互尊重的社會心理過程來影響健康的。在一個和諧的或者有內聚力的社會中，個體有安全感，與他人相處也舒適。盡管社會地位有差異，個體感到他們是重要的，他們關注的重要問題得到考慮，他們能夠和鄰居一起解決社區(qū)的問題，能夠適應壓力。法社會學著作中大量證據表明：遭際法律——面對警察、官員、律師和法官等，是一種巨大的社會心理經歷^[14]。當一個人社會地位卑下時，當制度操控者和被操控者之間的社會鴻溝加大時，當一個群體制定規(guī)則，另一個群體服從規(guī)則，而且規(guī)則制定者不需要服從規(guī)則，服從規(guī)則者不能參與規(guī)則時，這種心理痛苦更為常見也更為嚴重。這似乎不僅因為地位卑下會使窮人受到惡劣的對待或者獲取不到資源，還更可能因為他們缺乏達到目的的可替代方法，也就是說，他們相對更多依賴于僅有的制度，一旦這種依賴喪失，他們將面臨更大的風險^[13]。對窮人來說，“法律就是一切”^[15]。他們對法律的信仰建立在他們遭際法律時是否受到尊重的基礎上，這也從另一個角度證明了司法獨立和程序公正對于法治建設的特別重要性，佐證了這樣的程序論觀點：那些認為有機會在沒有偏見的判決者面前表達自己觀點的人，即使判決結果不是自己所希望的，也會感到滿意^[16]。

可見，對弱勢者或者疾患者來說，遭際法律，很多時候難以得到尊嚴和安全的保證，它是一種壓力和痛苦的經歷，并因此誘發(fā)疾病。而在一個二元化的社會中，這些問題可能就更為嚴重了。

三

法律不僅是社會因素和疾病之間的橋梁，而且它將影響健康的社會因素加以規(guī)范化和合法化，形成了影響健康的制度基礎，并體現為社會等級制度和政治制度等方面。由于法律是以社會的和政治的制度形態(tài)表現出來的，由于法律同財富、權力、族群、性別等社會因素一樣，是導致疾病的遠因^[13]，因此法律與艾滋病流行的關系是暗含在社會制度和政治制度之中的。

由公共健康問題引發(fā)對社會制度的思考，這并不是什么新的課題。早在工業(yè)革命時期，包括早期馬克思主義學者在內的近代學人就已經觸及這一問題。法國醫(yī)生維勒梅(Louis Rene Villerme，1782-1863)是最早研究工人階級疾病、死亡率等問題的人。他對巴黎勞動者的社會和衛(wèi)生狀況有翔實的考察和研究，作為法國公共衛(wèi)生運動的領袖，他早在1827年就對巴黎窮人與富人死亡比率做了研究，得出了貧窮程度與死亡率呈正相關關系的結論^[17]。他認為工廠制度是資本主義的表現形式，是前所未有的發(fā)展動力，盡管在這個制度下，工人階級的命運是很悲慘的，盡管赤貧是疾病和夭亡的原因之一，但是他聲稱，隨著制造業(yè)的繁榮，工人的生活狀況將水漲船高^[18]。

在英國，埃文·查德威克(Edwin Chadwick，1800-1890)是公共衛(wèi)生運動的先驅，作為邊沁的弟子，他起草了1834年《濟貧法修正案》；作為《英國勞動階級衛(wèi)生狀況報告》(1842)的作者，他雄辯地指出：惡劣的健康狀況導致貧窮，而貧窮又導致了濟貧的更大壓力。和維勒梅一樣，他也信仰自由放任主義；但是在對疾病根源的認識上，他們的觀點是有分歧的，查德威克認為疾病的惟一根源是惡劣的衛(wèi)生條件，而維勒梅則認為衛(wèi)生狀況只不過是條件之一。

在查德威克《英國勞動階級衛(wèi)生狀況報告》出版后兩年，年僅24歲的恩格斯出版了《英國工人階級狀況》一書。在該書中，他將倫敦、曼徹斯特等工業(yè)城市流行的肺結核、傷寒、霍亂等疾病投放于社會關系和社會制度的背景下，作出了有力的論證。他用大量統(tǒng)計數據和政府文件對查德威克的單因素病原學觀點以有力的回擊，指出眾多人口的死亡和殘疾是失去道德正當性的資產階級社會的產物，呼吁英國的工人到了“對宮廷宣戰(zhàn)，給茅屋和平”的時候了 ^[19]。

除了恩格斯，普魯士著名病理學家維蕭(Rudolph Virchow)的社會醫(yī)學思想頗值一提。通過對上西里西亞省爆發(fā)霍亂的調查，他強烈主張社會和經濟狀況是影響人口發(fā)病率和死亡率的因素。和前面英、法自由派學者不同，他認為社會負有對其成員健康的義務，政府必須賦予工人自由結社的權利，必須實施進步的稅制，只有這樣才能避免疾病的發(fā)生。他要求普魯士政府引進新的經濟和政治制度。他深信，改革和現代化是結束貧困、食物短缺、簡陋住房與流行病惡性循環(huán)的手段。他呼吁創(chuàng)建世俗的技術性教育制度，呼吁法治下的多層面的自治形式。如果國民能夠得到教育，享受自由，那么經濟就會發(fā)展，經濟發(fā)展才最終消除斑疹傷寒滋生的根源^[18]。他的那句“醫(yī)學是一門社會科學，政治無非是更大的醫(yī)學”的論斷^[20]，使他不愧于社會流行病學鼻祖這一稱號。

進入20世紀，從社會結構和階級關系揭示公共衛(wèi)生的學者逐漸增多，其中英國學者約翰·雷利(John Ryle，1881-1950)是其中影響最大的一位。他原來是劍橋大學女王敕任的醫(yī)學講座教授，出于對臨床醫(yī)學的專業(yè)化和實驗研究發(fā)展傾向的不滿，1942年他辭掉講座教授，主持了一個新的機構——牛津社會醫(yī)學研究所的工作。他認為醫(yī)學除了是一門實驗科學外，還是一門社會科學。作為疾患者，他們是無法與之生長的家庭和社群脫離聯(lián)系的。他認為：“一門完善的社會醫(yī)學事實上必須以一門完善的社會病理學為基礎的。” ^[21]他的“階級地位與胃潰瘍呈負相關關系，而社會地位與心絞痛呈正相關關系”的論斷^[21]36-44，使他在社會流行病領域占有重要的地位。

雷利雖然重視醫(yī)學與社會關系，但是他本人似乎對政治并不感興趣。在英國，提馬斯(Richard Titmus)及其同事莫里斯(Jerry Morris)兩位杰出流行病醫(yī)生則將政策、政治和社會不平等納入了自己研究中了。莫里斯醫(yī)生的女兒這樣評價他父親的思想：“在莫里斯看來，社會醫(yī)學是更大的和野心勃勃的計劃的一部分，在其中，社會醫(yī)學是通過統(tǒng)計的或者其他研究形式來改造衛(wèi)生政策和醫(yī)學實踐，并求得自身發(fā)展的，最終的結果應當是對普遍社會福利深遠的健康促進。” ^[22]

上述學者，無論是19世紀主張自由主義的維勒梅和查德威克，主張激進改革甚至革命的維蕭和恩格斯，還是20世紀雷利、提馬斯、莫里斯等人，都為今天的社會流行病學奠定了一個良好的知識基礎，使我們看到了社會制度之于公共衛(wèi)生的制度意義，折射了法律對這些社會制度的強力的固化功能和對社會利益的分配功能。無怪乎弗里德曼對法律制度有這樣的評價：“它是一種配給制度，它所作的及它的本質反映了社會權力的分配：誰在上層，誰在底層；法律還保證這種社會結構保持穩(wěn)定或只按同意了的模式改變。”^[23]

除了社會結構會影響到健康外，我們還應當看到，作為社會結構表征的政治制度，同樣對健康產生重大影響。一個有廣泛有效的政治參與的社會，可以將市民包括衛(wèi)生保健、基本教育和社會保障方面的訴求傳達到政治層面，可以有效地推進健康事業(yè)的發(fā)展。但是缺乏有效政治參與的社會，缺乏健康的市民社會，會導致嚴重的公共衛(wèi)生問題。如蘇聯(lián)解體后的俄羅斯，正是因為市民社會的脆弱狀態(tài)，導致了嚴峻的公共衛(wèi)生問題。在那里，“社會的普遍不信任和崩潰的社會保障系統(tǒng)一起，導致了國民健康的災難性的后果。” ^[24]

除了俄羅斯外，政治制度對公共健康產生明顯影響的另一個鮮活的例子是美國。論及美國的政治制度，人們通常想起它的三權分立的政治構架，其實真正體現美國政治制度特別之處的是它的“勝者全取” (Winner-take-all)的選舉法則。該選舉法則雖然在一定程度上帶來了兩黨執(zhí)政的穩(wěn)定結構，但是它也挫傷了選民政治參與的積極性。因為一個勝者全取的選舉制度既可以使一個競選者以99.9%的選票獲得勝利，也可以使只獲得50.1%選票而獲得勝利。這種法律制度最終會導致被選任的政府官員責任感降低，壓抑政治競爭的水平，挫傷選民的動員的積極性，并最終導致利益分配中“多數人暴政”的結局。因此，這樣的法則在很大程度上導致了美國親富的稅收政策，導致了其貧富兩極的格局。在1990年，20%的社會高收入家庭占有了全部社會收入的51.4%；1%的社會最高收入家庭獲取了總收入的13%。而同年社會底層的40%的家庭只獲取了總收入的13%^[25]。一個社會如果容忍長期的經濟不平等，它面臨的最大的風險是導致一種“隔離的經濟”，導致潛在的社會沖突和難以獲得共享的社會目標^[26]，并最終導致“社會內聚力下降和經濟不平等增強的惡性循環(huán)”^[13]。而這樣的社會結構形式也最終導致了美國今天依然嚴重的公共衛(wèi)生問題。

每一個社會都有自己的社會和政治問題，都有自己的公共衛(wèi)生問題，俄羅斯和美國的情況證明了這點。但是和這些社會相比，發(fā)展中國家面臨著更為嚴重的公共衛(wèi)生問題，社會二元化嚴重國家的公共衛(wèi)生形勢更為嚴峻。2004年《中國艾滋病聯(lián)合防治評估報告》指出，在估算的84萬艾滋病感染者中，以地域看，處于邊疆的云南和新疆、處于內地的河南出現了較高的流行水平；從感染的高危人群看，吸毒人群、暗娼、孕產婦的艾滋病感染率有逐年增加的趨勢^[27]。中國艾滋病流行的這些特點說明，艾滋病在中國正在成為弱勢群體的疾病，弱勢群體問題的嚴重性已經超出了疾病本身。因此，從微觀層面上看，市民參與、社區(qū)參與以及疾患者法律救濟等問題，已成為公共衛(wèi)生面對的緊迫問題；從中觀方面看，艾滋病問題也凸顯了二元化社會中法律制度的危機和重建的必要性；從宏觀方面看，艾滋病問題折射了我國社會結構、政治制度變革的緊迫性，說明了原來我國重經濟增長而輕民生的改革帶來了嚴峻的問題，表明以公共衛(wèi)生市場化導向的改革走進了死胡同。

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The Adverse Effect of Law on Public Health in a Dual Society：A Case Study of AIDS

XIA Li’an

(Guanghua Law School，Zhejiang University，Hangzhou 310009，China)

Abstract：When promoting the public health，especially when preventing and curing of AIDS，one can readily feel the positive effects of law while seeing nothing of its negative consequence. On the one hand，serving as a bridge or an institution，law transforms social inequality into health inequality，and makes AIDS an illness of the disadvantaged. On the other hand，being one factor of social determinants，law institutionalizes health inequality through social hierarchy and political process. In a dualistic society，without opportunity to utter their anguish，those who suffer from AIDS are really in a very disadvantaged legal context.

Key Words：law；AIDS；dual society；public health

本文責任編輯：汪太賢