６３例疝環充填式無張力腹股溝疝修補術療效及復發探討

【關鍵詞】 腹股溝疝；無張力；修補術

文章編號：1003-1383(2008)01-0069-02中圖分類號：R 656.21文獻標識碼：B

腹股溝疝是常見病和多發病，多采取手術治療，然而傳統的疝修補術復發率較高（10％～15％）。近年來，國外學者提出疝環充填式無張力疝修補術并進行一些改進和完善，使疝的治療效果有了很大的提高，術后并發癥明顯減少，復發率低于1％，復發疝低于2％。疝環充填式無張力疝修補術被譽為疝手術的里程碑［1］， 我院自1999年10月～2007年10月采用美國Bard公司生產的Bard mesh perfix plug共修補63例腹股溝疝，取得顯著的效果，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組 63例，男56例，女7例，平均年齡62歲（20～82歲）。腹股溝斜疝52例（其中復發性疝2例，補片術后復發性疝1例，雙側斜疝6例，嵌頓性疝2例，滑疝2例），腹股溝直疝11例。

2.手術方法 63例全部在連續硬膜外麻醉下手術，其中 1例因年老體弱伴心臟病用局麻，1例因斜疝嵌頓伴有嚴重心力衰竭疾病及糖尿病，硬膜外麻醉及全身麻醉不能耐受采用局部麻醉，切口選擇同傳統腹股溝疝修補術，術中不作廣泛的腹股溝解剖，游離精索找到疝囊后，將疝囊經內環口回納入腹腔，如疝囊過大，可在距離疝囊頸3～5 cm處荷包縫合及貫字縫扎，并切斷疝囊，將成型后的疝囊內翻塞入腹腔，再將Bard 補片的網塞置入疝環下基底部與內環口邊緣平齊，并縫合4針固定，囑病人咳嗽以充填物不突出為度。提起精索，在其下方置入片狀的補片，放置在腹橫筋膜前，網片預留孔穴剛好讓精索通過，無需縫合固定，周邊用可吸收線間斷縫合在腹股溝韌帶及腹橫筋膜上，精索前縫合腹外斜肌腱膜和皮膚，關閉切口。術后切口沙袋壓迫24 h，麻醉作用消失后即可下床活動。

3.結果 63例患者全部痊愈，無切口感染，手術歷時35～45分鐘，平均住院 5天，最短3天。術后創口疼痛輕微，無牽扯感，術后6～12小時內即可下床活動，局麻病例術后即可自由活動，日常生活無受限。3例術后發生尿潴留，留置導尿管1天，次日拔除。陰囊血腫3例，皮下積液2例。隨訪1～5年，僅1例復發。

討論

1.人工材料優點及手術適應證 無張力疝修補術是以人工生物材料作為補片，取材方便，用以加強腹股溝管的后壁，而且縫合時無張力，在疝囊回納后用圓錐形生物材料網塞充填于內環口處，此錐形結構使腹內壓分散，避免局部高壓的形成。從生物力學和生理學角度解決了疝修補的問題，更加符合機體的生理。另外，人工材料具有很好的組織相容性，Bard補片其孔隙大于10μm，多形性粒細胞能夠自由進出，且不適于細菌的隱藏，具有良好的抗感染能力，補片能刺激成纖維母細胞的反應，使其進入而增加補片的強度，即使術后發生感染，也不一定需要取出補片。該手術適應證廣泛，適用于各種初發和復發的腹股溝疝，包括嵌頓性疝，絞窄性疝及合并有慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性便秘、腹水、雙側腹股溝疝同時修補、補片修補術后復發再次手術修補、巨大腹股溝疝。

2.手術優點 無張力疝修補術操作簡單，僅需疝囊充分高位分離，不求高位結扎，將填充物塞入內環，四周確實固定在腹橫筋膜上即可，無需對腹股溝結構做精細解剖和高張力修補，從而避免了像傳統張力修補方法損傷髂腹下、髂腹股溝神經及腹股溝大血管可能。傳統的疝修補術是以疝囊高位結扎與張力性內環重建和加強腹股溝管后壁的方法來完成的，術后傷口疼痛難以忍受和牽扯感，恢復慢。而本組患者術后6～ 12小時內即可下床活動，局麻病例術后即可自由活動，日常生活無受限。另外疝術后復發為疝外科的一大難題，傳統腹股溝疝修補術其針孔和修補引起的張力是術后復發的重要原因；同時修補干擾了正常的解剖結構，破壞了腹股溝區的閘門機制亦是復發的原因。無張力疝修補術中，用填充物填壓，填充物受到腹腔壓力時，可使壓力迅速擴散到各個方向，起到緩沖作用；其次，Bard mesh perfix plug材料具有良好的組織相容性，幾分鐘內在體內纖維蛋白的凝膠作用下與組織粘合固定，使腹股溝后壁形成堅固的屏障而得到持久的加強，且無張力存在，有效防止了疝的復發。Rut Kow［2］等報道3000多例無張力疝修補術的經驗和療效。結果表明，這種手術后的復發率小于1%，對復發性疝者術后復發率小于2%，與傳統疝修補術相比，其術后復發率明顯降低。該手術除復發率低外，與傳統疝修補術相比，還有以下優點：①操作簡單，手術時間短；②術后無明顯疼痛及牽拉感；③補片有良好的組織相容性，能促進纖維細胞在內增長，使之能承受遠超過生理范圍內的壓力，同時不會增加感染的危險；④術后恢復快，通常術后2～3 h即可下地行走，術后2～3天即可恢復正常活動，2周后可進行較重的體力活動。張力疝修補術不增加感染的發生率，本組63例，無一例創口感染，這離不開嚴格無菌操作與嚴密止血，且以聚丙烯為原材料制成的 bardmesh和perfix plug與組織有很好的相容性，補片內空隙均大于10 u，中性白細胞可自由出入，而直徑為1 u大小的細菌不能隱藏，所以具有一定的抗感染能力。

3.術后復發及預防 文獻報道2403例疝環充填式無張力疝修補術后6年復發率約0.5%［3］。復發率和術者的手術經驗密切相關［4］。復發原因包括網塞自疝環口下滑，疝內容物自網塞旁疝環口脫出，疝內容物通過兩個網塞間從疝環口脫出，網片放置過高，網片卷曲和移位，疝內容物從網塞中央脫出等。如何預防復發：在疝環充填式無張力疝修補手術時，要對置入的腹股溝后壁成型補片固定確切［5］：①無論何種平補片的遠端都要固定于超過恥骨結節緣1～2 cm的腱膜組織上，并確認此組織能承受足夠的張力。②補片的上緣應固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣。③補片的下緣要固定在腹股溝韌帶或者髂恥束上，有文獻把這種手術方法稱為Plugstein手術。復發時間：本組1例疝環充填無張力疝修補術后2月內復發；復發部位：恥骨結節外上方補片移位后原修補處；再手術時間：一般手術后6個月。

4.注意事項 補片術后瘢痕堅實，解剖不清，手術復雜，有時補片卷縮，移位，影響再次手術進入，用鋒利刀片或電刀，仔細地解剖與辨認仍然可以見到相關的層次，補片要用不吸收的縫線固定，一般可不取出原有的網塞或補片。我們強調網片要足夠大，足以覆蓋整個腹股溝管后壁薄弱區，縫合網片邊距要達0.5 cm，網片邊緣要按要求縫于相對堅固的組織上，內緣應縫于腹直肌鞘外緣，下緣應固定在距恥骨緣1.5～2.0 cm的恥骨面的腱膜組織上，為防股疝，應將網片下緣與陷窩韌帶縫合。無張力疝修補術有其一定的局限性：它僅適用于內口＜4～5 cm的腹股溝疝，否則傘狀填充網片雖可張開，但不能覆蓋內口邊緣腹橫筋膜外1～2 cm，修補就不大可靠，因為內口邊緣腹橫筋膜一般都有不同程度的萎縮。故對腹股溝后壁缺損嚴重者，采用網片平鋪式修補腹橫筋膜缺損較妥；另外，補片價格較昂貴，也影響了該術式在國內的普遍開展。雖此手術有許多優點，但充分術前準備，包括全面系統的檢查，補充營養，糾正水電解質，積極治療心肺疾病、糖尿病是必須的。手術時嚴格的無菌操作，細微的解剖分離，保護生殖股神經，髂腹股溝神經，髂腹下神經。積極治療增加腹腔內壓力的原發病及合并癥仍然是不可忽略的問題。由于是人工材料植入，防止術后感染仍然是需要注意的問題。對于嵌頓時間長，絞窄性疝局部組織有明顯炎癥水腫者則不適用此方法。年齡小于10歲者，軀體發育尚未定型，補片可能會影響腹股溝的正常發育，所以也不適用修補術。另外進口補片價格昂貴，這是影響該術式在基層醫院普及的重要原因。

參考文獻

［1］馬頌章，李燕青.疝環充填式無張力疝修補術［J］.臨床外科雜志，1998，6(4):234.

［2］Rut Kow IM，Robbins AW.The Marlex mesh Perfix plug groin hermioplasty［J］.Eur J Sury，1998，164(7)：549.

［3］李成忠，周學魯.疝環充填式無張力疝修補術并發癥的防治［J］.嶺南現在臨床外科，2003，3(3):188-189.

［4］中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案)［J］.中國實用外科雜志，2001，21:10.

［5］馬頌章.無張力疝修補手術的一些問題［J］.中國實用外科雜志，2001，21(1)：67.

(收稿日期：2007-10-12 編輯：潘明志)