兒童慢性鼻竇炎的藥物治療進展

【關鍵詞】 慢性鼻竇炎；兒童；藥物治療

文章編號：1003-1383(2008)01-0094-03中圖分類號：R 765.41文獻標識碼：A

兒童慢性鼻竇炎發病率較高，多數兒童慢性鼻竇炎對恰當的藥物和保守治療比較敏感，因術后清理困難造成的術腔粘連發生率高等原因，在臨床實踐中兒童慢性鼻竇炎經鼻內鏡手術治療并未獲得與成人相同的療效［1］， 因此其藥物治療遠較成人重要。國外、國內有學者提出兒童慢性鼻竇炎應采取階梯性治療方案［1，2］：首先采用藥物治療；其次，可輔以腺樣體切除術；最后才采用鼻竇手術。慢性鼻竇炎藥物治療的目標是控制感染、改善通氣和恢復鼻鼻竇生理功能，主要包含抗炎、抗過敏，促進黏液纖毛傳輸以及改變機體免疫缺陷等方面［3］。感染與變態反應造成的黏膜水腫是鼻竇炎的主要原因，黏膜水腫可以導致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻，局部組織缺氧，纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基本環境，促進了黏膜炎癥的惡性循環，因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關鍵環節［1］。

1.抗生素治療

感染是慢性鼻竇炎的首要致病原因，抗生素一直是慢性鼻竇炎藥物治療的首選藥物。然因耐藥菌株如抗青霉素菌株等的產生，使青霉素或頭孢類等常用抗生素變得無效，加之一些產β內酰胺酶的嗜血桿菌、流感桿菌和卡他磨拉克菌屬等已逐漸成為常見致病菌，使慢性鼻竇炎的抗菌治療變得更為困難，針對上述情況，國外有學者曾推薦甲氧芐啶（TMP）、磺胺甲基異惡唑（SMZ）、羅拉碳頭孢（Loracarbef）和阿莫西林克拉維酸等抗生素為慢性鼻竇炎的一線藥物［3］。依據2000~2002年我國兒童慢性鼻竇炎致病菌流行病學調查與抗生素耐藥性的研究表明，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急慢性鼻竇炎的主要致病菌，青霉素族藥物以阿莫西林加克拉維酸效果最好；頭孢類以二代及三代頭孢較好，這兩類抗生素在臨床使用最廣泛［4］。Scadding等［5］認為，對于一些曾多次用抗生素治療仍持續有癥狀的慢性鼻竇炎患者，最好在停用抗生素1周后借助內鏡或穿刺取樣作細菌培養和藥敏試驗有助于抗生素的選用。近年來有較多臨床和動物實驗證實，大環內酯類抗生素治療慢性鼻竇炎和鼻息肉是有效的，如癥狀減輕，黏液傳輸速率得到改善，鼻分泌物減少，影像學檢查得到改善等。長期、低劑量大環內酯類抗生素，在手術治療效果不理想或不能以糖皮質激素治愈的慢性鼻竇炎有較好的療效，在不同研究中其有效率為60%~80%，對流涕癥狀有比較好的改善，有利于竇腔黏膜水腫的消退，但對嗅覺障礙效果很差［6］。其作用機制目前普遍認為多與抗菌作用關系不大而與其抗炎作用有關，大環內酯類抗生素具有抗炎性的僅限于十四元環的大環內酯類如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等和十五元環的大環內酯類如阿奇霉素，而十六元環的如交沙霉素、羅他霉素則無此作用［7］。莊建謀［8］應用琥乙紅霉素，羅紅霉素和克拉霉素三種不同大環內酯類抗生素治療兒童I型慢性鼻竇炎有效率分別為90.0%、91.0%和87.5%，兩兩比較三者治療效果無顯著差異，病變越輕效果越好。兒童慢性鼻竇炎的抗生素治療以口服為主，短期（2周）抗生素治療不足以清除慢性鼻竇炎致病菌，因為它們處于抗生素穿透性差的環境，長期抗菌劑治療后不僅癥狀改善，而且纖毛運動增強［5］。Hashiba［9］在用克拉霉素治療難治性鼻竇炎時，發現服藥12周時療效高峰尚未出現，基于此現象推測大環內酯類藥物起效較晚。國內一般認為，小劑量大環內酯類抗生素治療慢性鼻竇炎應用藥6~8周以上。

2.糖皮質激素和抗組胺藥治療

鼻鼻竇黏膜變應性和免疫異常是慢性鼻竇炎發生和發展的另一重要因素。Baroudy等［10］對一組藥物難以控制而行功能性鼻內鏡手術的兒童慢性鼻竇炎，作了鼻竇黏膜嗜酸細胞的數量化研究，結果顯示慢性鼻竇炎患兒鼻竇黏膜內嗜酸細胞數量多于正常蝶竇黏膜，這說明慢性鼻竇炎與黏膜過敏狀態關系密切，治療病原體引起的黏膜免疫反應比手術治療解剖異常更為重要。鑒于局部糖皮質激素強大的抗炎、抗水腫作用及在炎癥各個階段都發揮效應，已成為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥的第一線藥物，局部糖皮質激素聯合抗生素同時使用，可縮短病程和延長第二次發作周期，對慢性鼻竇炎和經鼻內鏡鼻竇手術后的治療至少應該維持3~6個月以上［4］。孟照莉等［11］通過全面系統收集全世界有關鼻腔局部應用皮質類固醇藥物的安全性隨機對照試驗進行評價后認為，兒童鼻腔局部長期應用類固醇（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、莫米松）是安全的，與安慰劑比較無統計差異。有明確變態反應因素者，可予以抗變態反應治療（全身使用抗組胺藥）［4］。

3.改善黏液纖毛傳輸功能治療

鼻黏液纖毛消除功能對保證鼻竇引流和排除鼻腔異物有明顯作用，在鼻炎、鼻竇炎發病中有重要意義［12］，慢性鼻竇

作者簡介：吳海云（1971-），男，廣西合浦縣人，主治醫師，醫學學士。炎一個最重要的病理改變是纖毛運動功能的損害。近年來吉諾通和沐舒坦逐漸被應用于治療兒童慢性鼻竇炎，吉諾通是植物的標準提取物，由桉精油、檸檬酸、2蒎烯3種活性成分按一定比例組成的一種黏液纖毛清除系統恢復劑，其主要作用有調節腺體的分泌，改善纖毛的活性，促進黏液的溶解，對黏液纖毛清除系統的各個部分均有修復作用，從而重建該系統的結構和功能，解除其功能障礙，達到改善氣道的轉運能力和屏障保護作用［13］。吉諾通口服3周治療兒童慢性鼻竇炎，效果優于對照組且無明顯副作用［14］，高鴻明等［15］將呼吸道疾病中廣泛應用的祛痰劑沐舒坦（鹽酸氨溴索）應用于治療兒童慢性鼻竇炎，認為其作用為調整黏液、纖毛運輸系統中黏液毯膠層凝膠層比例，加強纖毛擺動，改善黏液纖毛運輸系統功能，促進竇腔內分泌物排出，提高療效。鼻、鼻竇黏膜的炎癥水腫，黏膜間的相互接觸導致了黏膜纖毛傳輸功能障礙，適當的鼻腔沖洗治療有助于改善和恢復鼻鼻竇黏液纖毛傳輸功能，是治療慢性鼻竇炎較有效的措施［13］。Parsons等［16］發現緩沖高滲鹽水（HSABM）沖洗對久治不愈和急性鼻竇炎后遷延不愈，發展為慢性者的兒童鼻竇炎治療尤為有效。

4.針對全身伴隨疾病的治療

免疫球蛋白G缺陷在鼻竇、呼吸道感染中的作用越來越受到重視，有報告一組難治性慢性鼻竇炎患兒中，有34例免疫異常［17］。已經明確免疫球蛋白G（IgG）亞類和選擇性細菌特異性抗體缺陷的個體，其上、下呼吸道對常見的致病菌和病毒有終生易感性，雖然大多數這樣的病人對抗生素治療及預防有效，但仍有部分病人不敏感，對這類病人需要靜脈給予免疫球蛋白治療［3］。鐘聞燕等［17］對一組兒童慢性鼻竇炎作病原學分析，發現條件致病菌感染占13.3%，提示部分患兒存在免疫低下，認為在此類患兒中應給予相應的免疫增強劑以提高患兒免疫功能，促進病情恢復。有研究認為胃食管返流也是復發性上呼吸道感染和慢性鼻竇炎的一個可能原因［18］。Bothwell等［19］對28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計劃中加入抗返流治療（輕癥者采用雷尼替丁和普瑞博思，重癥者采用奧美拉唑和普瑞博思），其中25名避免了手術，因此注意這些相關疾病有助于兒童慢性鼻竇炎的診斷和治療。

5.中醫中藥治療

慢性鼻竇炎屬中醫“慢鼻淵”范疇，中醫藥在慢性鼻竇炎的治療方面也有自己特色，有中草藥、針灸、按摩等治療方法，多以清熱解毒、通竅排膿、健脾利濕、活血化瘀之法治療而獲效，對于慢性鼻竇炎其臨床上最有效、最有前景的治療方法應是中西結合的整體治療［20］。鼻淵舒口服液兒童服用安全方便，近年來較多應用于治療兒童慢性鼻竇炎并取得較好的治療效果［21，22］。鼻淵舒口服液主要成分為蒼耳子、辛夷、白芷、黃岑、柴胡、黃芪等。方中蒼耳子散風除濕、通竅止痛；辛夷發散風寒，宣通鼻竅；白芷通竅止痛、消腫排膿；黃岑入上焦肺經，清熱解毒燥濕；柴胡疏散風熱、疏肺解郁、升陽舉陷；黃芪補益脾肺，扶正固表，兼托毒排膿。諸藥合用，共奏清熱解毒、通竅止痛排膿、補益脾肺之功效［22］。有動物試驗研究認為［23］，鼻淵舒口服液可促進中性粒細胞的吞噬功能和對淋巴細胞活化的調控，調動機體免疫系統來抑制或殺滅微生物，達到治療鼻竇炎的目的。兒童鼻腔和鼻竇黏膜對炎癥的反應程度比成人明顯，對適當的藥物治療反應迅速，藥物治療常收到良好的效果［4］。抗生素和鼻內類固醇激素可以同時抗感染和變態反應，為目前治療兒童慢性鼻竇炎的首選藥物。根據鼻竇抽吸細菌培養和藥敏試驗，予個體化治療可能是目前治療兒童慢性鼻竇炎的最有效方法，但臨床實施較為困難。阿莫西林加克拉維酸為主的治療方案較受推崇，小劑量、長療程大環內酯類抗生素在病情較輕的患兒中值得推薦。中藥治療在安全性和依從性方面具有優勢，中西結合的一種安全有效且低成本的治療方案值得進一步探討，只有經過系統、充分的藥物治療無效的兒童慢性鼻竇炎才考慮手術治療。

參考文獻

［1］許 庚，李 源.兒童慢性鼻竇炎手術治療的思考與臨床診療指引［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(4):241-242.

［2］Rosenfeld RM.Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121(7):729-736.

［3］葉 進.慢性鼻竇炎藥物治療進展［J］.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2003，27(2):68-71.

［4］許 瘐，史劍波，文衛平.兒童鼻竇炎規范化診斷和治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(7):407-410.

［5］Scadding G.K，Lund VJ，Darby.The effect of long-term antibiotic Therapy upon ciliary beat frequentcy in chronic rhinosinusitis［J］.J lanyngol Otol，1995，109(1):24-26.

［6］馮 羽，陳建福，徐賽男，等.小劑量紅霉素治療頑固性慢性鼻竇炎的臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(8):377-378.

［7］Avila PC，Boushey HA.Macrolides，asthma，inflammation，and infaction［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2000，84:565-568.

［8］莊建謀.大環內酯類抗生素治療兒童I型慢性鼻竇炎療效觀察［J］.醫學臨床研究，2004，21(7):791-793.

［9］Hashiba M，Baba S.Efficacy.of long-term administration of clarithromycin in the treatment of intractable chronic sinusitis［J］.Acta Otolaryngol，1996，Suppl 525:73-78.

［10］Broudy FM，Hughes CA，McDowll P，et al.Eosinophilia in chronic childhood sinusitis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck surg. 1995，121(12):1396-1402.

［11］孟照莉，白 玫，染傳余.鼻腔局部應用類固醇藥物治療慢性鼻竇炎/鼻息肉和變應性鼻炎的安全性系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2004，4(8):563-569.

［12］姜保祿，楊淑娟，林彩蓮.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術后術腔干預時機及頻度的探討［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(11):481-483.

［13］朱應輝，李淑潔，苗 紅.吉諾通治療鼻竇炎120例療效觀察［J］.職業與健康，2002，18(9)：149-150.

［14］陳德珍.吉諾通治療小兒慢性鼻竇炎臨床觀察［J］.四川醫學，2004，25(7)：806-807.

［15］高鴻明，吳樹濃，盧 堅，等.沐舒坦輔助治療兒童慢性鼻竇炎的臨床研究［J］.國際醫藥衛生導報，2005，11(8):72-73.

［16］Parsons DS.Chronic sinusitis:a medical or surgical disease? ［J］.Otolaryngol Clin North Am，1996，29(1):1-9. 

［17］鐘聞燕，易 陽.兒童慢性鼻竇炎病原學的檢測分析及治療［J］.實用藥物與臨床，2006，9(2):115-116.

［18］張革化，兒童鼻竇炎［J］.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2000，24(2):86-89.

［19］Bothwell MR.Parsons DS，Tablot A，etal.Outcome of refux therapy on pediatric chvonic sinusitis［J］.Otolarygol Head Neck Surg，1999，121(3):255-262.

［20］周 凌，秦麗影，秦 紅.慢性鼻竇炎的治療概況［J］.中醫藥信息，2005，22(6):15-17.

［21］姚紅兵，杜小芳.鼻淵舒口服液治療兒童慢性鼻、鼻竇炎880例［J］.臨床醫藥，2006，15(18):59-60.

［22］王彥君，師 洪，畢勝斌，等.鼻淵舒口服液治療兒童慢性鼻竇炎220例臨床觀察［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2005，14(1):56-58.

［23］許必芳，熊大經，朱天民，等.鼻淵舒口服液對鼻竇炎大鼠紅細胞免疫功能影響的試驗研究［J］.實用中西醫結合臨床，2004，4(6):10-11.

(收稿日期：2007-11-04 修回日期：2007-12-27)

(編輯：潘明志)