產后大網膜撕裂傷致腹腔內大出血一例

【關鍵詞】 大網膜撕裂；腹腔內大出血；產后

文章編號：1003-1383(2008)01-0117-01中圖分類號：R 714.461文獻標識碼：B

1.病例介紹 患者37歲，孕5產1，于1996年足月妊娠因第二產程延長行剖宮產術1次，曾藥流3次。現停經40周，規律性腹部脹痛2小時于2007年8月5日8Am步行入院。入院后檢查宮口已開大4 cm，S+1，胎膜未破，其他檢查未見異常，8時50分宮口開全，于9時39分在會陰側切下娩出一男嬰，Apgar1分鐘評分10分。產程順利，產后子宮收縮好，陰道流血少，常規給予磷霉素鈉針預防感染、催產素針促進子宮復舊及支持對癥處理。產后兩天產婦無特殊不適，可自由下床活動，已計劃2007年8月8日早上出院。2007年8月7日20時產婦在用力解大便后突感中下腹部撕裂刀割樣疼痛，迅速波及全腹，可放射至腰背部，并出現頭暈、眼花、乏力，檢查發現產婦煩躁不安，面色蒼白，精神疲倦，下腹部較之前隆起，腹肌緊張，壓痛及反跳通明顯，移動性濁音陽性。體溫37.5℃，血壓60～80/20～40 mmHg，脈搏100～120次/分，呼吸30～40次/分，WBC13.2×109/L，Hb62 g/L，血小板125×109/L，余檢查未見異常。考慮出血性休克可能，即行腹腔穿刺術抽出不凝血液約10 ml，床邊B超示大量腹水。診斷腹腔內出血明確，且出血迅速兇猛，必須盡快止血。在抗休克的同時于2007年8月7日22時行剖腹探查術，術中見腹腔內有大量血液及血塊，出血總量約為2000 ml，邊清除積血邊探查出血處，檢查發現大網膜與整個子宮表面及附件粘連嚴重，在與子宮粘連處的大網膜有一約10 cm長的撕斷裂傷，有新鮮血液不斷涌出，立即結扎出血處。清除腹腔內積血后，進一步檢查子宮及附件，未見破裂口及出血處，再探查其他器官，未見異常。術中輸濃縮紅細胞4 u，術后予頭孢噻肟鈉針、替硝唑注射液及支持對癥處理，病情逐漸好轉，于2007年8月14日，痊愈出院。

2.討論 產后出血分為兩種，一是早期產后出血：胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500 ml者，稱為產后出血（postpartum hemorrhage）。產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產后2小時以及產后2小時至24小時3個時期，多發生在前兩期。產后出血為產婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位［1］。產婦一旦發生產后出血，預后嚴重，休克較重持續時間較長者，即使獲救，仍有可能發生嚴重的結發性垂體前葉功能減退（席漢綜合征，Sheehan syndrome）后遺癥，故應特別重視做好防治工作。出血的原因可分為宮縮乏力、較產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙4類［2］。二是晚期產后出血：分娩24小時以后，在整個產褥期內發生的大量出血，稱晚期產后出血。它可以表現為突然發生一陣出血，也可以間隙性反復發作，嚴重時會發生休克。引起這種產褥期出血的原因有：①胎盤胎膜殘留為最常見和最主要的原因，系第三產程處理不當所致。出血時間以發生在產后4～10天者居多，少數病例可因殘留組織壞死，纖維蛋白沉積而形成胎盤息肉，于產后數周或數月之后發生出血。②子宮復原不全。在分娩時和產后早期引起子宮收縮乏力的因素均可導致子宮復原不全，表現為血性惡露持續時間長，甚至可以出現較大量的出血，子宮大而軟。③胎盤附著部位復原不全。正常情況下，胎盤附著處斷裂的血管經子宮肌收縮而閉塞，其斷端產生血栓，最后血栓發生機化等改變使血管口完全阻塞。當以上過程受到干擾時，血栓可被溶解，血竇重新開放，突然發生大出血，常發生于產后1個月左右。④剖宮產術后晚期出血，多發生于術后2～6周。多因切口影響子宮收縮，或縫線溶解，松脫或感染使切口裂開；或因縫線過密造成局部缺血壞死等，出血較為嚴重。⑤其他原因。如滋養細胞疾病、子宮黏膜下肌瘤、子宮頸癌、性交損傷等，均可導致晚期產后出血。 而本病例產后出血均不是以上的直接原因所引起，該病例是產后兩天出現大網膜撕裂傷致腹腔內大出血，病情發展之快，病情之重，尚屬罕見，教科書上沒有同本病例出血原因的說明，也無此類產后出血的報道。而該產婦既往有剖宮產史，大網膜與子宮粘連嚴重，產后子宮復舊牽拉，再加上解大便使用腹壓，導致大網膜撕裂傷大出血。本例患者出現癥狀后能及時發現、及時診斷治療，但此情況極少發生，應引起我們的充分注意。

參考文獻

［1］樂 杰.婦產科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2003，259.

［2］何鳳娥.76例產后出血臨床分析［J］.中華實用醫藥雜志，2004（4）：2.

(收稿日期：2007-09-05 編輯：潘明志)