垂體后葉素聯合硝酸甘油治療肺結核大咯血的臨床觀察

【摘要】 目的 探討垂體后葉素(PTT)聯合硝酸甘油治療肺結核大咯血的療效。

方法 將114例肺結核大咯血患者隨機分為兩組，治療組58例予PTT加硝酸甘油治療，對照組單用硝酸甘油，分別觀察兩組止血效果、藥物用量及藥物不良反應。結果 治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.01），PTT日平均用量和平均PTT總量均顯著少于對照組，治療組的不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.01）。結論 PTT加硝酸甘油治療肺結核大咯血能提高療效，減少PTT用量及不良反應。

【關鍵詞】 垂體后葉素；硝酸甘油；大咯血；肺結核

文章編號：1003-1383(2008)02-0135-02中圖分類號：R 441.7文獻標識碼：A

大咯血是肺結核常見的急危重并發癥，嚴重者可因大出血或窒息引起死亡。及時的止血治療非常重要。目前普遍認為垂體后葉素仍然是治療大咯血的首選藥物［1］，但其副作用大，有些病人不能耐受；且不適合用于高血壓、冠心病、妊娠婦女。我院感染科從1998年～2006年，對肺結核大咯血患者分別采用垂體后葉素（PTT）聯合硝酸甘油和單用垂體后葉素治療，現將療效對比結果報告如下。

資料與方法

1.一般資料 肺結核大咯血患者114例，其中109例有反復咳嗽、咯血史，5例有反復咯血，無咳嗽史。所有患者均為大咯血患者，即一次最大咯血量＞300 ml或24小時內咯血＞500 ml［2］。病程6月至35年。經Ｘ線胸片或高分辨CT(HRCT)診斷為肺結核。按住院號尾號單雙數分組，單數歸入治療組，雙數歸入對照組。治療組58例，男42例，女16例，年齡15～75(平均41.8±16.3)歲；一次最大咯血量318.5±139.2 ml，24 h內咯血量461.3±119.4 ml。對照組56例，男44例，女19例，年齡14～76(平均39.5±16.4)歲；一次最大咯血量307.7±148.6 ml，24 h內咯血量436.9±117.1 ml。所有入選病例均排除高血壓、冠心病、妊娠等應用ＰＴＴ禁忌的合并癥，將性別、年齡、一次最大咯血量及24 h咯血量比較，兩組間無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。 

2.治療方法 治療組：首次以PTT 10 U溶于生理鹽水40 ml緩慢靜注(＞15 min)，以后將PTT 30 U加入生理鹽水或5%糖鹽水500 ml持續靜滴。另開一靜脈輸液通路，予硝酸甘油針劑10 mg+生理鹽水48 ml以微泵維持輸入18 h，間隔6 h 1次，根據血壓、脈搏調整輸液速度，維持血壓不小于90/60 mmＨg，脈搏60～100次/min。每日用量30～60mg。對照組：首次以PTT 10 U溶于生理鹽水40 ml緩慢靜注(＞15 min)，以后將PTT 30 U加入生理鹽水或5%糖鹽水500 ml持續靜滴。兩組治療都在咯血量明顯減少或僅痰中帶血后PTT逐漸減量，繼續治療3～4天停藥。兩組病例同時給予規范抗癆治療，一般的止血（止血芳酸、止血敏、6氨基己酸），抗感染、對癥和支持治療；所有病例咯血期間連續監測呼吸、脈搏、血壓、心電圖等。

3.療效評價 顯效：24小時內咯血量明顯減少或僅痰中帶少量血。有效：72小時內咯血量明顯減少或僅痰中帶少量血。無效：72小時以上仍反復大咯血。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ²檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

結果

1.PTT用量比較 治療組日平均PTT用量及平均PTT總量均較對照組顯著降低(P＜0.01)。見表1。

2.臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

3.不良反應 每個病人可同時出現多種不良反應。對照組全部病例均出現各種不同的不良反應，且多種不良反應常同時在一個病例上表現，癥狀較明顯，病人不易耐受。如頻繁腹痛，每日大便可達10余次；年長患者可出現明顯的胸悶、心悸，有一例出現心絞痛。不良反應發生率為100%。而治療組共有13例（22.41%）出現癥狀輕微的不良反應，主要表現為面色潮紅，頭暈。兩組不良反應發生率比較有顯著性差異(χ²＝71.78，P＜0.01)。治療組的不良反應發生率較低。

討論

肺結核咯血是常見的咯血病因之一。內科治療中支氣管動脈栓塞(BAE)有肯定療效［3］，但該方法設備、技術、人員條件要求高，一般醫院難以開展。纖支鏡下注入纖維蛋白原、凝血酶，療效滿意［3］，但一般病人不易接受，且有一定禁忌。保守治療中，垂體后葉素作為傳統的止血藥物，療效是肯定的；垂體后葉素通過直接作用于血管平滑肌，產生強烈的收縮血管作用， 收縮血管，特別是毛細血管和小動脈，使肺內血管破裂口收縮而閉合止血，同時減少肺內血流量降低肺循環壓力，有利于肺內血管破裂處血栓形成和穩定，達到止血目的［5］。該藥作用時間短，給藥后在體內維持半小時左右被肝臟迅速滅活，此時收縮血管可迅速松弛舒張，可引起反跳性出血，因此需持續給藥。該藥還可作用于冠狀動脈及全身其它血管，引起胸悶、心悸、面色潮紅、頭暈頭痛、心肌缺血、血壓升高。 因此，高血壓、冠心病患者慎用。此外垂體后葉素還可刺激胃腸平滑肌，導致惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反應。近年來臨床工作者已嘗試聯合或單獨使用血管擴張藥治療大咯血［6］，臨床療效報道不一。硝酸甘油屬其中一種，硝酸甘油能舒張全身靜脈和動脈，舒張毛細血管后靜脈(容量血管)遠較舒張小動脈的作用強，其擴血管作用的最終結果是使血液貯積于靜脈和下肢血管，使回心血量減少，肺動脈壓下降，降低肺循環壓力，有利于血管破裂處血栓形成止血；同時它可直接改善冠狀動脈供血，減輕胃腸張力。垂體后葉素與硝酸甘油的止血機制有所不同，因此，聯合應用PTT和硝酸甘油治療肺結核大咯血，既可通過收縮肺毛細血管、小動脈和降低肺循環壓力，達到止血目的；又能利用硝酸甘油擴張周圍血管和冠狀動脈，減輕胃腸張力；從而緩解因垂體后葉素導致的胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反應［6］。由于垂體后葉素有抗利尿作用，可引起水滯留增多，可能引起稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥的發生，有資料顯示［8］低鈉血癥發生在每日總攝入量超過2000 ml的病例較多。因此，限制每日總攝入量有助于降低低鈉血癥、低鉀血癥的發生率；治療上注意適當限制入水量在1500～2000 ml/d，并適當補充鈉鹽、鉀鹽以減少低鈉血癥、低鉀血癥的發生。

從本研究可以看出，垂體后葉素不失為治療肺結核大咯血的有效藥物，但不良反應較明顯。而垂體后葉素聯合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能減少藥物用量，同時減少不良反應的發生率，有一定的臨床實用價值，適合在基層醫院推廣使用。

參考文獻

［1］Cahil BC，Ingbar DM.Massive he moptysis［J］.Clin chest Med， 1994，15:147.

［2］鄒長庚，蔡 珊.垂體后葉素聯合硝酸甘油治療支氣管擴張癥大咯血療效分析［J］.現代診斷與治療，2004，15(5)：282-284.

［3］李曉康.縮、擴血管藥物治療支氣管擴張大咯血的臨床對比觀察［J］.四川醫學，2004，25(11) ：1210.［4］劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2003，205-206.

［5］施 毅，陳正堂.現代呼吸病治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002，296-299.

［6］李志東.縮擴血管聯合治療大咯血的療效分析［J］.中國臨床雜志，2002，2(3)：64-66.

［7］劉林生，李多含.垂體后葉素聯合硝酸甘油治療大咯血的療效及不良反應觀察［J］.江西醫學院學報，2006，46(3)：146-147.

［8］詹劍鋒.垂體后葉素致低鈉血癥46例臨床分析［J］.實用臨床醫學2004，5（2）：25-26.

(收稿日期：2008-01-14 編輯：梁明佩)