口服胺碘酮治療老年人心衰并發室性心律失常４０例臨床分析

【摘要】 目的 觀察胺碘酮口服治療老年慢性心力衰竭并發室性心律失常的療效。

方法 對住院40例老年充血性心力衰竭并室性心率失常患者在常規抗心衰治療基礎上給予口服胺腆酮治療8周，根據心率、QT及QTc調整用藥量，觀察其療效。結果 用藥后室性早搏明顯減少，室性心動過速消失，心功能不同程度改善（P＜0.01）。結論 胺腆酮適用于心臟擴大，心肌缺血，心力衰竭并室性心律失常的老年患者，小劑量維持無明顯不良反應。

【關鍵詞】 老年人；心力衰竭；室性心律失常；胺碘酮

文章編號：1003-1383(2008)02-0163-03中圖分類號：R 541.6+1文獻標識碼：A

充血性心力衰竭是臨床危重癥之一，是多種心臟病發展到終末階段的一種病理生理綜合征，一旦并發室性心律失常，尤其是室性心動過速(VT)，常使病情惡化，病死率明顯增高，如何在糾正心力衰竭同時正確使用抗心律失常藥是治療關鍵。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，對心力衰竭者心律失常有較好療效，如無禁忌證是治療嚴重心力衰竭患者室性心律失常的首選藥物。但有關其對老年心力衰竭合并室性心律失常患者治療效果及安全性報道較少。我科2004年1月至2007年10月對40例老年人充血性心力衰竭伴室性心律失常患者采用口服胺碘酮治療取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 2004年1月～2007年10月選擇60歲以上充血性心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ級和左室射血分數＜0.4，并發有癥狀的室性心律失常患者40例，男26例，女14例，年齡60～88(平均72±9)歲。其中冠心病20例(陳舊性心肌梗死8例)，高血壓心臟病12例，擴張型心肌病6例，心臟瓣膜病(除外重度二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄)2例，心電圖及24 h動態心電圖示頻發室性早搏(VPC)28例，陣發性室性心動過速(PVT)12例，2例有電復律史。無病態竇房結綜合征、Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導阻滯、竇性心動過緩及QT間期≥0.44 s、嚴重肺部和肝臟疾病、甲狀腺功能異常、電解質紊亂未糾正、洋地黃中毒者。

2.治療方法 所有患者住院后均接受常規積極的抗心

力衰竭治療(給予強心、利尿、擴張血管及血管緊張素轉換酶抑制劑)，同時行胸片，24 h動態心電圖，超聲心動圖，常規查電解質，肝功，腎功，T3、T4、TSH、FT3、FT4符合條件入選者，均停用其它抗心律失常藥。給予口服胺碘酮(商品名可達龍)，0.2 g，3次/d，連服7～10 d；然后改為0.2 g，2次/d，連服3～7 d；以后以0.1～0.2 g，1次/d或0.2 g，1次/pod維持。療程為8周。住院用藥期間每日作心電圖測QTc，根據心率和QT間期調整藥量，心率＜60次/min，或QT≥0.48 s，80歲以上者減量，部分患者起效后或雖無效，但心率＜55次/min，QT＞0.5 s時必須減量或停藥。用胺碘酮期間，根據患者病情，可繼續應用地高辛，但地高辛劑量為0.125 mg/d。如心功能改善，β受體阻滯劑應用不受限制。患者平均住院時間18 d，隨訪期定期查電解質、甲功、肝功、腎功、心電圖、攝胸片，并定期眼科會診［1］。

3.觀察指標及判斷標準①臨床心功能。有效:用藥后心功能提高≥1級；無效：用藥后心功能無恢復或惡化。②室性心律失常。據24 h動態心電圖檢查結果判定，有效：頻發室性早搏數量平均減少70%或連發減少≥90%或連發消失;無效:達不到上述標準 

4.統計學處理 計量資料采用-±s表示，治療前后的比較采用自身配對t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

40例病人治療8周后達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征消失13例；心功能改善2級以上8例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善16例；心功能無改善2例，2例在胺碘酮治療期間猝死，占5%，1例搶救無效死亡，心功能改善總有效率92.5%。28例頻發室性早搏患者中有 23例室性早搏數量平均減少≥70%，有效率82.1%， 11例陣發性室性心動過速發作終止，有效率91.7%，該組治療總有效率85%。胺碘酮治療8周前后心率由98.66±13.77次/分減至65.6±6.56次/分，經統計學處理，t=13.708，P＜0.01。QTC由434±21 ms增至538±62 ms，經統計學處理，t=10.051，P＜0.01。

該組患者治療前后檢查外周血象、肝腎功能、甲狀腺功能及胸片等無明顯變化。1例出現惡心，納差等胃腸道反應，2例于用藥5 d后出現竇性心動過緩(心率＜55次/min)，分別減量、停藥后恢復正常。未見肺毒性作用及神經、皮膚、眼角膜等毒副作用，未見尖端扭轉性VT等室性心律失常發生。

討論

心衰是心功能失代償的表現，心衰時心臟射血分數降低，交感神經張力上升，腎素血管緊張素系統活動增加，心電活動不穩定，房顫、室速或室顫概率上升，在心衰病例中老年心律失常/猝死率為10.7%。心衰者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級、左室射血分數＜0.35、室早≥10次/小時、年齡≥65歲并有室速史者屬心衰猝死高危患者［1］。胺碘酮是一種以Ⅲ類作用為主的廣譜抗心律失常藥物，為多通道阻滯劑，無論對自律性增加，觸發活動或折返激動均有效，能夠延長心房肌、心室肌及傳導系統動作電位過程和有效不應期，并抑制竇房結及房室結傳導功能及旁路傳導，能終止多種室上性心動過速和室性快速心律失常。口服給藥時，它不抑制心臟收縮，因此可以安全地用于心功能不全的患者，也是目前惟一可以用于心衰的抗心律失常藥物。此外，胺碘酮還有一定的擴血管改善心肌缺血的作用，并有抗交感神經興奮，對心力衰竭時神經內分泌激素激活調節作用［2］。故能擴張冠脈、降低外周血管阻力、降低心肌做功及減少心肌耗氧量，對臨床心功能的改善也有一定的作用，能使CHF患者的室顫值提高，減少室顫發生［3，4］。本組顯示，40例老年心力衰竭并室性心律失常的高危患者使用小劑量胺碘酮治療，可顯著增加室性心律失常的治療有效率，減少心源性猝死。本組均為老年患者，竇性心動過緩發生率偏高，可能與竇房結退行性變、纖維化、脂肪浸潤、竇房結動脈供血減少有關［5，6］。對老年人竇房結功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結，竇性心律≤55次/分宜減量或暫停用藥。由于老年心衰患者消化吸收功能減退，長期使用利尿劑治療心力衰竭過程中極易出現電解質紊亂，易誘發加重室性心律失常，在應用胺碘酮治療期間應注意維持血清鉀、鎂在正常較高水平，消除誘因。胺碘酮與地高辛合用可增加血液地高辛濃度，應定期復查及時調整劑量，防止洋地黃中毒。隨著年齡的增長，甲狀腺可能發生輕度萎縮、纖維化等改變，因而，老年人對碘的耐受性較中青年差，胺碘酮屬呋喃類結構含碘化合物，因此慢性應用可誘發甲狀腺功能減退或亢進，本組資料中未見發生甲狀腺功能異常，但在對老年患者應用胺碘酮治療中，應密切觀察其心率變化情況，定期檢查甲狀腺功能，及時調整胺碘酮的劑量，必要時停服胺碘酮。在應用胺碘酮治療老年人心力衰竭并發室性心律失常時應盡量采用小劑量負荷方法給藥，逐漸減量，再根據不同個體，給予最小有效量較長時期治療。掌握了以上藥物特點及用藥原則，可使該藥發揮抗心律失常作用，又避免嚴重副反應發生，我們認為臨床上治療老年慢性充血性心力衰竭，去除各種誘因，如電解紊亂，洋地黃中毒，低氧等，應用胺碘酮是終止室性心律失常，防止猝死，提高生存率的一個較好選擇。

參考文獻

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(收稿日期：2008-02-14 修回日期：2008-04-07）

(編輯：梁明佩)