超早期鉆孔抽吸引流并尿激酶注射治療高血壓腦出血

【關鍵詞】 高血壓腦出血；超早期；鉆孔引流； 尿激酶

文章編號：1003-1383(2008)02-0176-02中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是由于高血壓動脈硬化導致腦內的小血管破裂引起的腦實質內出血，占腦血管疾病的30%～40%，死亡率居腦出血性疾病的首位［1］。基底節區為HICH的好發部位，發生率約為60%。手術治療雖可挽救部分患者的生命，但往往遺留不同程度的神經功能障礙。合理的手術時機和微創手術可以減少醫源性損傷，達到最好的療效。我院2003年1月～2006年6月，用超早期鉆孔抽吸置管引流加尿激酶注射治療54例高血壓基底節腦出血患者，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 男30例，女24例，年齡38至68歲，平均51歲。高血壓病程2至18年，發病到手術時間均在6小時之內。出血位于左側28例，右側26例，臨床和影像學證實為基底節區高血壓性腦出血。殼核出血24例，尾狀核出血21例，丘腦出血5例，混合部位出血4例。患者昏迷狀態GCS評分＜5分不做本研究對象。所有患者術前CT示血腫量30~85 ml，平均50.3 ml。

2.手術方法 患者靜注鎮靜劑后局麻，切口選擇血腫最大層面的后外1/3處以利充分引流，盡可能避開重要功能區。頭皮做線樣切口3 cm，乳突牽開器撐開皮膚，鉆孔，硬腦膜“十”字切開，用腦穿針穿刺血腫，見有黑色陳舊血溢出時退出，然后用直徑4~5 mm尖端有2~3個側開口的硅膠管置入血腫內，用20 ml注射器均勻用力將陳舊血抽出。如發現有血凝塊堵塞時可卸下注射器向引流管內注入1~2 ml生理鹽水，然后再行抽吸。當抽出血量為計算量的30%~50%時，如不能繼續抽出可停止，將引流管置入血腫內，縫合頭皮。

3.術后處理 術后每日1次自血腫腔引流管內注入尿激酶2萬Ｕ，閉管4~6 h后開放引流，并輔以脫水補液及對癥營養腦神經藥物治療。術后監測血壓，對血壓持續高于160/100 mmHg的患者，給予硝普鈉靜脈維持。術后第１、3、5 d 復查頭顱CT， 血腫基本清除后拔除引流管。

4.隨訪和預后評估方法 于手術后6個月以門診、電話或信件進行隨訪，住院期間進行院內隨訪。用 ADL分級法：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，可扶柺行走；Ⅳ級：臥床但保持意識； Ⅴ級：植物生存狀態。

結果

本組54例，術后死亡3例，病死率為5.6%。存活的51例患者于術后3~7 d拔管， 受壓腦組織復位，血腫清除率80％以上。1例發生顱內感染，1例再出血。存活的51例患者中，有43例得到隨訪。6個月時 ADL分級Ⅰ級8例，占18.6% ；Ⅱ級12例，占27.9%；Ⅲ級 13例，占30.2%；，Ⅳ級8例，占18.6%；Ⅴ級2例，占4.7%。以Ⅰ~ Ⅲ級者為

良好，良好率為76.8%。

討論

高血壓腦出血的死亡率很高，即使生存下來，生存質量也常不理想，患者往往遺有重大的殘疾，對患者本人及家庭帶來嚴重的影響。故手術時機、手術方式的選擇可直接影響患者的預后。

1.手術時機的選擇 手術的目的既要清除血腫，降低顱內壓，防止和減輕繼發性病理變化，又要減輕手術對全身的影響。在本組病例中，我們均采用超早期手術治療(＜6 h)，這是由于目前研究認為在相當多的患者，腦出血后占位效應并不是主要的致病機制，而血腫在凝結和隨后的液化分解過程中所釋放的凝血酶、補體、血紅蛋白降解產物等物質均可引起繼發性腦損傷（二次損傷）［2］。在血腫形成30 min時，血腫周圍腦實質可發生海綿樣變性，6 h后緊靠血腫的腦組織出現壞死層，壞死層外側的腦組織內以靜脈為主的小血管周圍出現環狀或片狀出血灶，為血管外出血層，再外側為海綿層。以后隨著時間的推移，壞死層、血管外出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴展，12 h后其周圍腦組織即開始發生變性、出血和壞死，造成不可逆的腦組織功能損害。因此，當手術指征明確時，應當盡早手術治療［3，4］。本組采用超早期鉆孔抽吸引流并尿激酶注射，在創傷較小的情況下，清除血腫。既解除了血腫的直接壓迫，降低顱內壓，又減輕了血腫本身釋放的多種生化物質，從而阻斷了出血后一系列病理生理改變所致的惡性循環。

2.鉆孔抽吸并血腫內注射尿激酶療法的優缺點 此法較顯微小骨窗清除血腫法更簡單，易操作，創傷更小，使患者免除開顱手術的痛苦和危險，對深部和重要功能區的血腫清除較其他方法損傷更小。尤其適應于高齡、有嚴重心肺疾患而不能耐受全麻手術的腦出血患者。尿激酶的應用可使殘留血腫得以更進一步的溶解引流。有報道［5］，此法的治愈率高于其他方法，死亡率和致殘率亦明顯降低，但此法并非直視下操作，不能一次性徹底清除血腫。對有嚴重的顱內壓增高并有腦疝趨勢者療效不佳。本組IV~V級病例中病死率較高即證明了這一點。尿激酶是一種高效的血栓溶解劑，能激活纖維蛋白溶酶原，促進纖維蛋白的水解，從而溶解血栓，故尿激酶的應用有可能誘發二次出血，但本組未出現。

3.注意事項 穿刺點應在無功能區和血管較少部位。亦有作者［6］認為應選在血腫最大層面中線后外1/3交叉點，這樣可以避免穿刺過程中出血，筆者亦贊同此觀點。本組病例術后CT復查，未見再出血亦印證了此點。抽吸血腫用力要均勻，不應用力過猛。抽吸血腫不要勉強一次抽完，抽出血腫總量30%~50%即可，注射尿激酶應在次日開始，下次注射前應復查CT以了解引流管位置和血腫量的大小。

術后適度脫水、降顱壓、維持術后血壓穩定在平日血壓的低水平，對防止顱內再出血至關重要。預防和治療肺部感染，對昏迷病人行氣管切開，應盡早實行，并輔以霧化吸入。早期鼻飼并給以防止消化道應激性潰瘍的藥物，以防上消化道出血。加強監護和基礎護理，注意支持療法，用藥時注意保護腦、心、腎，康復期要重視心理治療和機體功能鍛煉。

參考文獻

［1］Hall CE，Grotta JC.New era for managernent of primary hypertensive intracerebral hemorrhage ［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2005，5(1):29-35.

［2］Lee KR，Kawai N，Kim S，et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage:effect of thrombin on cerebral blood flow，blood-brain barrier permeability and cell survival in a rat model［J］.J Neurosurg，1997，86:272-278.

［3］Huang FP，Hua Y，Keep M，et al.Brain edema after experimental intracerbral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products［J］.J Neurosurg， 2002，96(2):287-293.

［4］Masada T，Hua Y，Xi CH，et al.Attenuation of intracerebral hemorrhage and thrombin-induced brain edema by overexpression of interleukin-7 recepter antagonist［J］.J Neurosurg，2001，95(4):680-686.

［5］郝登榮.高血壓腦出血血腫內注入尿激酶的臨床分析［J］.中華神經精神雜志，1990，23:89.

［6］潘進錢，葉 盛，張 宇，等.基底節出血抽吸術靶點設定與術中出血及術后出血的關系［J］.中華神經外科雜志，2004，3:42-44.

(收稿日期：2007-11-30 修回日期：2008-03-22)

(編輯：梁明佩)