低分子肝素和氯吡格雷在不穩定型心絞痛的應用

【關鍵詞】 低分子肝素；氯吡格雷；不穩定型心絞痛

文章編號：1003-1383(2008)02-0180-02中圖分類號：R 541.4文獻標識碼：B

不穩定型心絞痛是一組具有嚴重后果的臨床征候群，不及時有效地控制，常常易發生急性心肌梗死甚至猝死。近年來，我們應用低分子肝素和氯吡格雷治療部分不穩定型心絞痛患者，收到了比較滿意的效果，現總結如下。

資料與方法

1.病例選擇 2006年1月~2007年10月住院的57例患者中，均符合1979年WHO制定的不穩定型心絞痛診斷標準，男性41例，女性16例；年齡35~69(56±13.2)歲。其中初發勞力型心絞痛7例，惡化勞力型心絞痛35例，自發性心絞痛15例。排除標準：年齡＞75歲，近期有出血性疾病及有嚴重心、肝、腎功能異常，活動性潰瘍、肺結核、惡性高血壓（舒張壓＞110 mmHg）的患者。

2.方法 患者均休息，給予低脂肪飲食。每日描記靜息心電圖1次。在常規應用硝酸酯（單硝酸異山梨酯，異樂定50 mg，每日一次）；鈣拮抗劑（硝苯地平控釋片，30 mg/d）、β受體阻滯劑（倍他樂克12.5 mg~100 mg，每日2次）；阿司匹林腸溶片100 mg/d；他汀類調脂藥(普伐他汀片40 mg，每晚口服)等藥物治療的基礎上加用低分子肝素鈉(安萬特賽諾非公司生產)，1 mg/（kg·次），q 12 h腹部皮下注射，體重＞80 kg給予80 mg/(kg·次)，q 12 h腹部皮下注射。同時給予氯吡格雷75 mg/d（安萬特賽諾非公司生產），療程5～7天。

3.觀察指標 ①心絞痛日均發作次數；②每次心絞痛發作平均持續時間；③硝酸甘油含化的日均用藥量；④血液流變學指標。各項指標采自低分子肝素鈉和氯吡格雷治療前1周及治療終止后1周。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差（-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

1.癥狀緩解情況 治療后，患者心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油含片用量均顯著減少（P＜0.01）。表明低

分子肝素和氯吡格雷能顯著緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀。見表1。

2.血液流變學的變化 用低分子肝素鈉和氯吡格雷治療對心絞痛患者血液流變學的主要指標均有顯著的改善作用（P＜0.01），見表2。

討論

不穩定型心絞痛主要發病機制為冠狀動脈粥樣硬化、斑塊破裂、出血，導致局部血小板黏附聚集，誘發腔內不全堵塞性血栓形成或內膜損傷誘發血管痙攣，可獨自存在亦可與血栓形成并存。目前多主張采用抗栓治療，以防止和減少病變部位血栓形成和擴展［1］。而常規抗心絞痛藥物如硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等是通過增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而發揮作用的，故對于伴有血栓機制參與的不穩定型心絞痛患者效果較差。基于這一理論，近年來人們開始應用抗血小板及抗凝機制來治療這類患者。肝素制劑及抗血小板藥物雖無溶栓作用，但人們研究發現，在血栓形成初期血小板、紅細胞及其它有形血液成分(包括纖維蛋白)的聚集是一個可逆性的動態過程，即無外界干預時，有形成分聚集與溶解是同時存在的，只是聚集速度快于溶解速度，故最終后果仍是血栓逐漸形成并增大。應用肝素抗凝制劑及抗血小板藥物后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速了其溶解過程，從而有效地預防冠狀動脈內血栓的形成。因此，肝素可有效地緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀［2］。氯吡格雷為ADP受體拮抗劑，其作用機制為阻斷ADP通道，即通過選擇性抑制血小板表面ADP受體，從而干擾ADP介導的血小板活化，達到抑制血小板聚集的作用。其療效大于或等于阿司匹林，且無嚴重中性粒細胞減少等并發癥。阿司匹林通過抑制還氧化酶而抑制血栓素A2的合成，阻斷血栓素A2介導的血小板聚集。使用ASA可顯著降低病死率及心肌梗塞發生率［3］，與氯吡格雷聯用，雙重抑制血小板聚集，同時使用低分子肝素鈉抗凝治療，最大程度抑制血栓的擴展和新的血栓形成。他汀類藥物除了有良好的調脂作用外，還具有重要的非調脂作用，如抑制炎癥反應、穩定斑塊、改善內皮功能、抗血小板聚集、改善血流狀態、抑制平滑肌增殖等作用。近來的研究證實［4］：不穩定型心絞痛患者早期應用他汀類藥物干預治療能顯著降低心血管事件的發生率及病死率。

本組患者應用低分子肝素和氯吡格雷治療后心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油含片用量均顯著減少（P＜0.01）。表明低分子肝素和氯吡格雷能顯著緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀。血流變學指標的顯著改善（P＜0.01）也為前述論點提供了有力佐證。由于普通肝素副作用較大，常易誘發出血及止血困難，使其臨床應用受到限制，而低分子肝素制劑克服了這一缺點。低分子肝素鈉具有高抗Ⅹa(100 lU/mg)活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶（28 IU/mg）活性。在不同適應證所需的劑量下，并不延長出血時間。在預防劑量時，對激活的部分凝血酶時間（APTT）沒有明顯改變。即不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板結合。極少會引起腹膜后及顱內出血，部分注射部位淤點、淤斑。其誘發出血并發癥的危險明顯降低，故在不穩定型心絞痛的治療中有廣闊前景。本研究中57例患者應用低分子肝素鈉聯合氯吡格雷治療后不僅療效好，且無1例出現包括出血性疾病在內的嚴重并發癥，充分說明了低分子肝素鈉和氯吡格雷臨床應用的安全性。同時與他汀類藥物（普伐他汀40 mg）聯合應用顯著降低心血管事件的發生率及病死率。

參考文獻

［1］高潤霖，吳 寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議［M］.北京:人民軍醫出版社，2005，1-9.

［2］徐成斌.急性冠脈綜合征－不穩定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞概述［J］.臨床藥物治療雜志，2006，4(1):5-9.

［3］戴 倩，王 俊.不穩定性心絞痛治療進展［J］.疑難病雜志，2007，8(6):505-508.

［4］趙 卓，吳學思，韓智紅，等.不穩定性心絞痛患者住院早期應用不同劑量普伐他汀的臨床研究［J］.中華心血管病雜志，2005，33（1）:54-57.

(收稿日期：2008-01-16 修回日期：2008-04-07)

(編輯：梁明佩)