ＡＦ內固定治療胸腰椎爆裂骨折

【關鍵詞】 AF系統；內固定；胸腰骨折

文章編號：1003-1383(2008)02-0182-02中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：B

胸腰椎段爆裂骨折常合并有嚴重的椎體壓縮，椎管變形，脊柱畸形和不同程度的脊髓、神經損傷。筆者自1998～2004年應用AF椎弓根系統治療胸腰椎爆裂骨折，可以重建椎體高度和生理彎曲，為神經脊髓功能恢復創造一個良好的內環境，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 40例中男26例，女14例，年齡19～65歲，平均36.5歲。致傷原因：交通事故12例，高處墜落傷25例，壓砸傷3例。損傷節段T1215例，L1 20例，L2 5例。術前均行Ｘ線、CT檢查，依據Mcafee分類標準，36例屬不穩定性骨折，4例屬于穩定性骨折。突入椎管內骨折塊矢狀徑占12.5%～50%，平均36%，椎體壓縮高度30%～75%，平均54.6%。神經損傷情況按照ASIS分級：A級6例，B級12例，C級16例，D級3例，E級3例。手術距受傷時間1～15天，平均6.7天。

2.手術方法 均采用全麻，將患者俯臥于腰橋之上，脊柱成過伸位，以傷椎為中心，取背部正中切口，顯露相應椎體上下關節突及橫突，C型臂Ｘ線機透視定位，胸椎進釘點為下關節突中點偏外的垂直線和橫突中點水平線的交點；腰椎進釘點為上關節突外緣垂直處長線與橫突中軸水平線的交點，在C型臂Ｘ線機透視引導下，用椎弓根探子憑手感慢慢旋進入椎弓根，根據個體差異以及患者體位，傷后椎體畸形程度等具體情況，調整探子進入方向的矢狀角SSA角和橫切面角TSA角，保證探子進入方向和椎體上緣終板平行。置入4枚克氏針，C型臂Ｘ線機透視針孔方向和深度正確后，分別植入4枚椎弓根螺釘，安放合適角度連接棒并撐開椎體間隙，C型臂X線機透視見碎骨塊已經復位或部分復位。在臨床表現重的一側，作半椎板切除，對突入椎管的骨塊用特制的“L”型打擊器將骨塊打入達到椎體后緣復位，椎管通暢，安裝連接棒，對于嚴重不穩定性骨折作橫突間植骨，沖洗放置負壓引流條48小時，臥床4周后戴支架下地行走。

結果

40例切口均一期愈合，39例隨訪1～5年，平均3年，2例1年后復查一根椎弓根螺釘斷裂。其中一例內固定物松脫未及時取出而發生傷口潰爛滲出，于內固定物取出后切口愈合。椎體壓縮高度由54.6%恢復至95.7%，后突Cobb角平均矯正為7.5°。椎管內骨折復位率達95%。脊髓損傷恢復情況：6例A級中5例恢復至C級，1例恢復至B級；12例B級中9例恢復至D級，3例恢復至C級；16例C級中13例恢復至E級，3例恢復至D級，3例D級全部恢復至E級。腰痛參考Oswetry分級［1］：本組P023例（占57.5%），P114例(占35%)，P22例(占5%)，P31例(占2.5%)。

討論

1.AF系統治療胸腰椎爆裂骨折的特點 AF系統由正反螺紋角度螺栓，正反螺紋套管自鎖椎弓螺釘及橫釘，橫連桿組成，套筒連接兩端角度螺栓，長度可由60 mm變成100 mm，用正反螺紋角度螺栓固定，撐開加壓僅需轉正反螺紋套筒即可，操作簡單。AF系統通過三維多重矯正力作用，使后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解剖形態上充分伸展，帶動移位的骨塊復位，從而恢復椎體高度，矯正后突畸形，恢復椎管容積，為神經恢復創造條件。AF系統手術操作簡單、復位滿意、固定牢靠、價格低廉，適合于基層醫院開展。AF系統還有固定節段少、創傷小、并發癥少、安全可靠等優點，系脊柱后路內固定較理想的辦法［2］。

2.適應證選擇及禁忌證［3］ 適應證有：①胸腰段單個椎體爆裂性骨折，Chance骨折或脫位；②損傷后表現有截癱或截癱進行性加重者；③CT檢查示L2平面以上骨折塊進入椎管占位＞30%者；④椎管內侵犯＞30%的，在L2以上者，有神經癥狀或部分雖已無神經癥狀但胸腰椎段向后凸成角＞300°；遠期可能出現脊柱變不穩或繼發性脊神經損傷者；椎管內侵犯達到50%以上的，在L2以上者，椎體后上角突入，骨塊游離，旋轉及椎間盤突出者。禁忌證：①傷后時間超過2周；②明顯骨質疏松；③有合并嚴重并發癥者；④椎弓根發育不良，缺失或骨折。

3.椎管減壓的必要性 Sasso［5］提出治療非穩定性脊柱骨折的目的是：①最充分的神經恢復；②獲得和維持損傷節段脊柱的解剖復位；③提供堅強的穩定性結構。對于具有三柱損傷的胸腰段爆裂骨折合并脊髓神經損傷行椎管減壓是必要的，盡管AF能通過軸向撐開，借助后縱韌帶的伸展，使椎管高度恢復，突入椎管骨塊回位重建生理彎曲，起間接椎管減壓作用，但往往減壓不夠充分，筆者利用特制的“L”型打擊器經硬膜囊前方向腹側振壓骨塊數次，使椎體后緣變平，椎管通暢，椎管恢復其矢狀徑，使減壓更充分，為神經恢復創造有利的環境。

4.植骨的重要性 AF系統僅在骨折早期起固定支撐作用，脊椎的長期穩定性有賴于椎柱本身生物力學性能的重建。因此，骨折復位滿意后應行植骨融合，否則隨著時間推移，應力集中于螺釘上出現釘松脫或因張力過大引起螺釘疲勞性斷釘。本組1例釘斷及1例松脫均為早期未植骨造成，植骨部位為橫突間、關節突間或椎板間，最近又有學者強調傷椎椎體內植骨［5］，本組病例筆者采用關節突植骨融合或橫突間植骨融合，融合率高，缺點是需要的自體骨量大，增加創傷和出血量。

參考文獻

［1］Fairbank JC，Pynsnt PB.The Oswestry disability index spine［J］.Spine，2000，25:2940.

［2］戰 晟，李水加，陳永春.AF椎弓根釘系統治療胸腰椎爆炸性骨折46例［J］.中國骨關節損傷雜志，2007，22（1）：41-42.

［3］胥少汀.脊髓損傷［J］.中華骨科雜志骨科教程，2004，3:3.

［4］Sasso RC，Cotler HB.Posterior instrumentation and fusion for unstable fracture and fracturedislocation of the thoracic and lumbar spine［J］.Spine，1993，18:450.

［5］魏 東，張靜波，汪明星，等.經椎弓根椎體內植骨椎弓根釘復位固定治療胸腰椎骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（2）：76-78.

(收稿日期：2007-12-29 編輯：梁明佩)