陰道鏡在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價值

【關(guān)鍵詞】 陰道鏡；宮頸癌；宮頸上皮內(nèi)瘤變

文章編號：1003-1383(2008)02-0183-02中圖分類號：R 737.33文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

宮頸癌是目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)的婦科惡性腫瘤，對宮頸癌患者進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高治療效果的關(guān)鍵，因此對宮頸癌的篩查一直受到人們的關(guān)注，同時也是擺在婦科醫(yī)務(wù)工作者面前的重要課題。陰道鏡的誕生，為臨床醫(yī)生拓寬了視野，提供了一種尋找宮頸病變、早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的重要輔助診斷手段。現(xiàn)總結(jié)陰道鏡檢查608例宮頸疾病的鏡檢結(jié)果，探討陰道鏡檢查在宮頸癌篩查中的臨床應(yīng)用及價值。

資料與方法

1.一般資料 2005年7月至2007年7月本院婦科門診 608例宮頸癌高危人群婦女進(jìn)行陰道鏡檢查。檢查對象：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查陽性者及可疑者（巴氏ⅡB級及以上）；有接觸性陰道出血者，絕經(jīng)后陰道出血者；肉眼醋酸試驗陽性；肉眼復(fù)方碘試驗不著色；高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染，其中宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查陽性者及可疑者72例，年齡20~68歲，平均33±4.5歲。

2.方法 采用珠海和佳公司生產(chǎn)的SLC2000型陰道鏡，陰道鏡觀察主要以病灶的邊界形態(tài)、顏色、血管結(jié)構(gòu)和碘反應(yīng)，4個征象反映病灶的異常。先用干棉簽擦去宮頸表面及陰道內(nèi)分泌物，觀察鱗柱狀上皮交界及血管，再用3%醋酸溶液涂在宮頸表面1 min后鏡下觀察出現(xiàn)白色上皮、鑲嵌、點狀血管和各種異型血管，接著碘溶液試驗，不著色為碘試驗陽性區(qū)。陰道鏡圖像以病變的邊界、顏色、血管和碘試驗進(jìn)行 RCI評分，做出陰道鏡擬診［1］，圖像為醋酸白色上皮，邊界模糊，模糊的鑲嵌，擬診CINⅠ；醋酸白色上皮，邊界較為清楚的突起，鱗柱交界之轉(zhuǎn)化區(qū)可見，擬診CINⅡ；醋酸白色上皮，邊界清楚，有增粗的點狀血管和鑲嵌，涂碘后不著色，擬診CINⅢ。浸潤癌可見異型血管、巖石狀突起或豬油樣改變等復(fù)雜圖形。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)以上異常圖像者，即行陰道鏡下活檢 2～5處。

3.確診標(biāo)準(zhǔn) 宮頸活組織病理檢查為最后診斷。

結(jié)果

1.陰道鏡檢查與病理檢查結(jié)果比較 608例患者，陰道鏡檢查與病理檢查總的符合率為80.0%（48/60），其中CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級和宮頸癌的符合率分別為75.0%、80.0%、83.3%和100.0%。見表 1。 

2.陰道鏡檢查與宮頸刮片結(jié)果比較 陰道鏡檢查陽性而宮頸刮片陰性20例，病理檢查確診為宮頸上皮內(nèi)瘤病變及宮頸癌16例。宮頸刮片陽性陰道鏡檢查陰性4例，宮頸活檢及行宮頸管搔刮送病理檢查，結(jié)果為1例宮頸CINⅠ，1例宮頸管CINⅡ，1例宮頸管CINⅢ。

3.宮頸病變與宮頸糜爛程度 經(jīng)病理檢查確診為CIN及宮頸癌中宮頸光滑有3例(6.25%)，宮頸輕度糜爛有10例(20.83%)，宮頸中度糜爛有14例(29.17%)，宮頸重度糜爛有21例(43.75%)。

討論

1.陰道鏡檢查對宮頸癌篩查的價值 宮頸上皮內(nèi)瘤病變與早期浸潤癌常無任何癥狀，最早表現(xiàn)為少量血性白帶及接觸性陰道流血，常因性生活或便后有少量陰道流血來診 ，或在常規(guī)的婦科檢查中發(fā)現(xiàn)。但宮頸早期病變并非肉眼觀都有異常，故對宮頸癌進(jìn)行篩查，成了當(dāng)今學(xué)者最關(guān)注的問題。近年來，國際上公認(rèn)對宮頸癌前病變篩查的程序應(yīng)遵循“三階梯” ［2］的步驟，即細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）陰道鏡檢查組織病理學(xué)，但是在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，TCT檢測由于價格較為昂貴未能廣泛開展，陰道鏡檢查是篩查程序的第二步，作為一項將數(shù)碼影像技術(shù)應(yīng)用于婦科檢查領(lǐng)域的新技術(shù)，已在全國各地基層醫(yī)院普遍開展，在宮頸癌的篩查工作中起著關(guān)鍵的作用，其利用放大效果觀察宮頸外觀上皮構(gòu)型以及基質(zhì)血管的細(xì)微變化，判斷是否存在宮頸病變，評估病變的性質(zhì)與類型，確定病變的范圍，最后指導(dǎo)選擇活檢的準(zhǔn)確部位，取代盲目活檢，提高活檢陽性率與診斷的準(zhǔn)確率。本組608例患者中陰道鏡檢查與病理檢查符合率分別為75.0%、80.0%、83.0%，全部符合率為80.3%，充分說明了陰道鏡檢查對CIN診斷敏感性高，陰道鏡檢查與病理檢查符合率與CIN級別相關(guān)。其中宮頸癌的診斷符合率為100.00%，與岑堅敏等研究［3］相符，顯示了陰道鏡是目前普遍應(yīng)用于早期宮頸癌及CIN的有效篩查方法。對于我地區(qū)多數(shù)基層醫(yī)院已開展此項技術(shù)而無宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的現(xiàn)狀，陰道鏡檢查填補了基層醫(yī)院長期無法進(jìn)行宮頸癌篩查的空白，但值得注意的是陰道鏡檢查是一種直觀技術(shù)，需要豐富的臨床經(jīng)驗與相關(guān)的細(xì)胞病理及組織病理學(xué)知識，操作者必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，有爭議的圖像需經(jīng)過集體討論方能提高診斷準(zhǔn)確性。

2.陰道鏡與宮頸刮片互補 宮頸刮片巴氏染色已沿用30多年，在宮頸癌的篩查中被廣泛運用，在早期宮頸癌診斷中起重要作用。但是也存在著局限性， 由于取材制片因素，影響其診斷的準(zhǔn)確性，Woolf［4］及 Frable等［5］報道假陰性率至少為 15％～45％，幾乎所有的調(diào)查表明，反復(fù)宮頸涂片檢查并不能有效地降低細(xì)胞學(xué)診斷的假陽性和假陰性。本組中20例陰道鏡檢查陽性而宮頸刮片檢查陰性者，經(jīng)病理檢查確診16例有不同級別的宮頸上皮內(nèi)瘤病變；表明陰道鏡檢查大大提高了宮頸癌的早期診斷率，補充了細(xì)胞學(xué)檢查的不足。本研究還發(fā)現(xiàn)宮頸刮片陽性陰道鏡檢查陰性4例，行宮頸管搔刮送病理檢查，結(jié)果為1例宮頸CINⅠ，1例宮頸管CINⅡ，1例CINⅢ，顯示了陰道鏡對宮頸管病變檢查的局限性，對于臨床可疑尤其是細(xì)胞學(xué)檢查陽性，但陰道鏡檢查未見明顯病變者，在做陰道鏡檢查時應(yīng)建議其做子宮頸管內(nèi)搔刮術(shù)，以免出現(xiàn)漏診。因此，宮頸刮片、陰道鏡檢及配合篩查宮頸癌安全、準(zhǔn)確可靠的檢查方法，可進(jìn)一步提高宮頸病變的檢出率。

3.宮頸病變與宮頸糜爛 宮頸糜爛與宮頸癌在外觀上難以鑒別，在臨床中宮頸糜爛程度重者更能引起多數(shù)醫(yī)生的重視，宮頸光滑及宮頸輕度糜爛患者易被忽視宮頸癌的篩查。本組病例中，經(jīng)病理檢查確診為CIN及宮頸癌患者中宮頸光滑者有3例(6.25%)，宮頸輕度糜爛有10例(20.83%)，顯示宮頸癌及CIN中宮頸光滑及輕度糜爛患者占一定的比重，提示不能以宮頸糜爛程度來作為宮頸癌篩查的條件。陰道鏡檢查也不能以宮頸糜爛程度為指征。

宮頸癌的篩查應(yīng)遵循“三階梯”的步驟：以宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)結(jié)合 HPVDNA檢測作為初篩，可疑或陽性者作陰道鏡檢查，鏡下定位進(jìn)行活體組織病理診斷。但是作為一種癌癥的篩查需要滿足有效性、可行性和經(jīng)濟成本效益，現(xiàn)我地區(qū)仍為經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)探索一種合理經(jīng)濟的篩查方案以保證方案的落實，真正造福于廣大婦女，在我地區(qū)現(xiàn)有條件，陰道鏡檢查有較高的敏感性且費用較低等優(yōu)點，在細(xì)胞學(xué)檢查尤其是液基細(xì)胞學(xué)檢查未能普遍開展的情況下，不失為宮頸癌篩查最有效的方法。

參考文獻(xiàn)

［1］張志勝.陰道鏡圖譜［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，22-25. 

［2］宋學(xué)紅.三階梯技術(shù)診治管理女性下生殖道癌前期病變［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(2)：69-70.

［3］岑堅敏，錢德英，黃志宏，等.陰道鏡對官頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價值［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(4)：251.

［4］Woolf S H.Screening for cervical cancer．US Preventive Services Task Force.Guide to clinical preventive services，report of the U.S.Preverntive［M］.2nd ed.Bahimore：Williams＆Wilkins，1996，105-117.

［5］Frable W J，Austin R M，Greening S E，et al.Medicolegal af- fairs.International Academy of Cytology Task Force summary.Diagnostic Cytology Towards the 2 1 st Century：An Inter-national Expert Conference and Tutorial［J］.Aeta Cytol，1998，42(1)：76-119.

(收稿日期：2007-12-17 修回日期：2008-04-03)

(編輯：梁明佩)