疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)并發(fā)癥原因及防治

【關(guān)鍵詞】 疝環(huán)充填；無張力疝修補術(shù)；并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2008)02-0186-02中圖分類號：R 656.2文獻標識碼：B

100多年來，疝修補術(shù)經(jīng)歷了80多種術(shù)式的演變，但迄今為止，尚無一種能完全避免復(fù)發(fā)的術(shù)式。而疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)具有操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，復(fù)發(fā)率低［1］等優(yōu)點，很快得到推廣應(yīng)用。但隨著手術(shù)病例的增多，逐漸出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥。2000年8月至2007年9月我院采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療249例患者，其中12例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)結(jié)合文獻就并發(fā)癥發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)和治療分析如下。

臨床資料

1.一般資料 本組249例患者中，男245例，女4例；年齡24~82歲，平均57歲；腹股溝斜疝215例(其中含嵌頓疝17例，復(fù)發(fā)疝12例)，直疝30例，股疝4例。本組患者同時分別伴有心、腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎或哮喘、前列腺增生、習慣性便秘者45例。

2.材料及方法 采用美國Bard公司的錐型疝環(huán)充填物和補片。手術(shù)采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，取常規(guī)切口，長約5~7 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，游離精索，但不做廣泛分離，尋找疝囊并高位游離，如疝囊過大則切斷遠端，并縫扎形成小疝囊，以能容納疝環(huán)填充物為準。不做高位結(jié)扎，疝囊底與傘形網(wǎng)塞尖端縫合固定一針后經(jīng)疝環(huán)充填送入腹腔，網(wǎng)塞葉瓣邊緣縫合在內(nèi)環(huán)周圍腹橫筋膜上，于精索后方置入補片，兩側(cè)分別縫合于腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上。補片遠端越過恥骨結(jié)節(jié)1~2 cm，并將其固定在恥骨腱膜組織上，保持平整，防止補片卷曲，最后逐層縫合。

3.治療結(jié)果 隨訪時間6個月~1年。12例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中術(shù)后出現(xiàn)切口及陰囊血腫3例(1.2%)，局部硬塊和異物感3例(1.2%)，切口感染1例(0.4%)，疝復(fù)發(fā)2例(0.8%)，頑固性疼痛3例(1.2%)。予相應(yīng)治療后均痊愈。

討論

疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是一種利用人工合成網(wǎng)片材料進行無張力疝修補的新方法，符合人體解剖，具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點，但操作不當會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，現(xiàn)將其具體產(chǎn)生原因及防治要點總結(jié)如下。

1.切口及陰囊血腫 主要為手術(shù)粗糙、止血不徹底、剝離面滲血所致。防治切口及陰囊血腫，要熟悉腹股溝區(qū)的解剖，手術(shù)操作小心輕柔，仔細止血，術(shù)后切口常規(guī)沙袋（500g~1 000g）壓迫6~12 h，是最重要的預(yù)防措施。出血已形成明顯血腫者，反復(fù)穿刺抽吸后加壓包扎并適當應(yīng)用止血藥及抗生素預(yù)防感染，嚴重出血導(dǎo)致廣泛組織積血者，應(yīng)果斷再手術(shù)探查止血。本組3例血腫患者為術(shù)中止血不徹底所致。2例行積血穿刺抽吸引流后痊愈，1例行再手術(shù)探查止血。

2.局部硬塊和異物感 主要為網(wǎng)塞固定不當滑脫、補片置入后卷曲縮小、術(shù)中止血不徹底所致［2］。預(yù)防上術(shù)中將疝囊底與傘形網(wǎng)塞尖端縫合固定一針后再經(jīng)疝環(huán)充填入腹腔，網(wǎng)塞的外層與腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌腱弓縫合固定6~8針，可防止網(wǎng)塞在體內(nèi)移動引起局部不適。治療上一般無須特殊處理，理療可緩解癥狀。但網(wǎng)塞已明顯脫出移位者應(yīng)取出網(wǎng)塞重新游離，妥善安放固定。本組2例經(jīng)理療后癥狀緩解，1例網(wǎng)塞明顯脫出移位，術(shù)后半年取出網(wǎng)塞重新游離，另外安放固定后癥狀消失。

3.切口感染 文獻報道發(fā)生率為3.5%［3］。原因與近會陰部皮膚細菌較多，加上自身有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等有關(guān)。預(yù)防上應(yīng)嚴格無菌操作，術(shù)中嚴密止血，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，去除或減輕高危因素，一旦切口感染，使用強力抗生素大多能控制，如有膿腫形成則須切開引流，經(jīng)換藥后大多能不去除網(wǎng)片的情況下愈合［4］。若形成慢性竇道經(jīng)久不愈，則須再次手術(shù)取出補片。本組1例切口感染經(jīng)加強抗感染治療和局部換藥，在不去除網(wǎng)片的情況下愈合。

4.復(fù)發(fā) 疝復(fù)發(fā)是指通過一次疝修補手術(shù)后，于原部位重新出現(xiàn)的疝。復(fù)發(fā)率的高低與疝的種類、手術(shù)方式和手術(shù)者的經(jīng)驗有一定關(guān)系。RutkowIM等［5］報道2 403例疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后6年復(fù)發(fā)率約為0.5%。原因可能與下列因素有關(guān)：①未真正理解和掌握其操作原則；②修補材料的放置與縫合不夠平整和嚴密；③疝環(huán)相對于網(wǎng)塞過大，網(wǎng)塞沒有放置到位并充分固定；④補片卷曲，未完全覆蓋薄弱區(qū)域，或未能達到完全修補腹股溝管后壁的目的；⑤手術(shù)指征不嚴，認為任何情況均可使用；⑥術(shù)后腹內(nèi)壓增高因素未能得到有效控制；⑦切口感染及血腫等。為預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)嚴格按手術(shù)原則操作，疝囊高位游離但不高位結(jié)扎；置入網(wǎng)塞后必須與腹橫筋膜縫合固定4~8針，如疝環(huán)過大可將內(nèi)環(huán)先縫合數(shù)針，相應(yīng)縮小疝環(huán)口；補片邊緣須縫合固定在相對堅固的組織上，下緣應(yīng)超過恥骨結(jié)節(jié)1.5 cm左右，并縫合于腱膜上；積極處理引起腹內(nèi)壓增高因素。本組2例復(fù)發(fā)，1例是網(wǎng)塞固定不好脫出而引起，按手術(shù)原則重新置入網(wǎng)塞補片，后隨訪一年未見復(fù)發(fā)；另一例是合并有前列腺增生癥，術(shù)后一直未處理而復(fù)發(fā)，在處理前列腺增生癥后予以再修補，亦隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

5.術(shù)后頑固性疼痛 頑固性疼痛是指在術(shù)后持續(xù)存在(超過3個月)疼痛，范圍往往超越手術(shù)累及的疼痛區(qū)，主要原因有：手術(shù)中對髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)的牽拉、挫傷、縫合壓迫；手術(shù)后的疤痕壓迫、損傷的神經(jīng)引起的神經(jīng)瘤形成；精索血管損傷或受壓而致的缺血纖維化壓迫。術(shù)中應(yīng)注意保護神經(jīng)，勿切斷或挫傷；最后縫合固定網(wǎng)塞和補片時勿將神經(jīng)縫合在內(nèi)或受壓。若網(wǎng)塞和補片過大可適當修剪。另外，補片預(yù)留通過精索孔不能過小，否則易壓迫生殖、股神經(jīng)。經(jīng)局部封閉和理療大多數(shù)可以逐漸緩解，治療無效及劇烈的放電樣疼痛應(yīng)考慮再手術(shù)探查松解或切除神經(jīng)。本組3例病人出現(xiàn)腹股溝針刺樣痛，經(jīng)行局部封閉和理療后疼痛均逐漸緩解。

總之，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)操作簡單、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少。但開展此項手術(shù)應(yīng)就其相關(guān)知識認真學習、熟練掌握技巧，降低并發(fā)癥。

參考文獻

［1］唐健雄.疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22（4）：205-206.

［2］張 逖，樊海容，熊肇明，等.無張力疝修補術(shù)并發(fā)癥及其處理［J］.外科理論與實踐，2002，7(6):468-469.［3］劉承訓.老年人腹股溝疝修補術(shù)的特點［J］.中國實用外科雜志，2001，21(2):721.

［4］時 德.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.外科理論與實踐，2002，7(6):417-418.

［5］RutkowIM，RobbinsAW.Meshplughermiarepair:afollow2upreport［J］.Surgery， 1995，117(5):597-598.

(收稿日期：2008-01-01 修回日期：2008-03-19)

(編輯：梁明佩)