脾動(dòng)脈部分栓塞治療脾功能亢進(jìn)的臨床觀察

【關(guān)鍵詞】 脾功能亢進(jìn)；脾動(dòng)脈部分栓塞

文章編號(hào)：1003-1383(2008)02-0195-03中圖分類號(hào)：R 551.105 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

脾功能亢進(jìn)是一種綜合病征，伴有脾臟體積增大，外周血液中全血細(xì)胞減少，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)外周血細(xì)胞和血小板減少是診斷的主要依據(jù)。目前，脾動(dòng)脈介入栓塞治療在臨床上廣泛應(yīng)用于治療脾腫大伴脾功能亢進(jìn)，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，脾動(dòng)脈栓塞不但成為一種安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、康復(fù)快的治療方法，而且可以進(jìn)行脾動(dòng)脈分支和定量的選擇性栓塞，并可重復(fù)多次進(jìn)行栓塞，有逐漸取代外科脾切除的趨勢(shì)。本文回顧性分析本院自2002年至2007年期間行脾動(dòng)脈部分栓塞20例，現(xiàn)將其結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料和方法

1.臨床資料 收集長(zhǎng)期肝硬化引起門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)和中晚期肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)患者共22例，臨床主要表現(xiàn)為貧血和左季肋部腫物，肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者，除上述表現(xiàn)外常有上腹部隱痛，消瘦，納差，肝臟腫大等。全部病例的原發(fā)病未惡化至極期，肝功能處于A、B級(jí)，脾臟中等程度增大，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血液中白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，全身狀況較好，拒絕或不能耐受脾切除的患者。但是膿毒血癥、巨脾同時(shí)伴有全身狀況較差、腎功能嚴(yán)重?fù)p害、凝血酶原時(shí)間低于70%的病例均屬禁忌，不在本組病例范圍內(nèi)。22例均進(jìn)行了脾動(dòng)脈部分介入栓塞治療，其中男16例，女6例，年齡30~65歲，平均年齡46歲。22病例中單純肝硬化伴脾功能亢進(jìn)6例（4男2女），約27.2%，肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)16例（11男5女），約72.8%。

2.栓塞方法 單純肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的病例，只行脾動(dòng)脈部分栓塞治療，而肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)的病例，進(jìn)行脾動(dòng)脈部分栓塞的同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療。全部病例于栓塞術(shù)前3天應(yīng)用氧氟沙星靜滴，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，介入手術(shù)均采用Seldinger’s，法于局麻下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，置入4F動(dòng)脈鞘，在電視監(jiān)視下，用4 F Cobra導(dǎo)管超選擇性插管至脾門后，接高壓注射器，按4 ml/s，共4 s進(jìn)行脾動(dòng)脈造影，分別攝取清晰的動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期的DSA圖像，詳細(xì)了解脾臟大小、血管分布及脾門靜脈情況后，確定使用栓塞材料的類型、數(shù)量和栓塞范圍。栓塞材料采用1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒（將明膠海綿顆粒高壓滅菌處理）和/或金屬彈簧圈，將導(dǎo)管超選至脾段動(dòng)脈后，把準(zhǔn)備好的栓塞材料沿導(dǎo)管注入，再行脾動(dòng)脈造影，根據(jù)栓塞前后造影劑在脾動(dòng)脈血管內(nèi)的流動(dòng)情況來斷定，脾動(dòng)脈的血流明顯減慢則達(dá)到40%~60%［1］，如果一次性栓塞效果不滿意，可重復(fù)行多次栓塞；栓塞術(shù)后常規(guī)用氧氟沙星及甲硝唑靜滴至體溫正常預(yù)防感染，地塞米松10 mg靜滴3~5天減輕脾動(dòng)脈栓塞后的反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)栓塞治療前的血象和栓塞術(shù)

后1周、2周、4周的血象對(duì)比，同時(shí)進(jìn)行腹部B超或CT平掃加增強(qiáng)掃描，隨訪1~6個(gè)月，觀察治療效果。

結(jié)果

1.栓塞結(jié)果 本組病例中單純行脾動(dòng)脈部分栓塞6例，其中5例單純使用明膠海綿顆粒栓塞，1例使用明膠海綿顆粒加金屬彈簧圈栓塞；肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行脾動(dòng)脈部分栓塞的同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（第1次脾動(dòng)脈栓塞已成功，第2次起只行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)）16例，其中單純使用明膠海綿顆粒栓塞12例，明膠海綿顆粒加金屬彈簧圈栓塞4例。全部病例脾臟的栓塞范圍占其體積的40%~60%，脾臟動(dòng)脈部分栓塞一次性手術(shù)成功率達(dá)100%。栓塞術(shù)后1周白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)（均值）均明顯升高，術(shù)后2周白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)（均值）升高達(dá)到正常峰值，術(shù)后4周白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)（均值）稍有下降，但仍然維持在正常水平，術(shù)前和術(shù)后1~4周Hb（均值）升高均不明顯（見表1）。

2.術(shù)后情況 栓塞術(shù)后復(fù)查B超及CT平掃加增強(qiáng)掃描顯示：脾臟梗死范圍（約40%~60%）與脾動(dòng)脈栓塞范圍基本相符，脾臟均較術(shù)前縮小。栓塞后并發(fā)癥有：22例行脾臟動(dòng)脈部分栓塞后平均2~3天開始發(fā)熱，體溫為38℃~39℃，術(shù)后2~4天開始腹痛，主要表現(xiàn)為左上腹疼痛和呼吸時(shí)疼痛加劇，出現(xiàn)少量或中等量腹水14例，左側(cè)胸腔少量積液5例，腹水合并左側(cè)胸腔少量積液3例，對(duì)癥保守治療后癥狀均消失。栓塞后的住院時(shí)間8~15天，平均10.5天。其中20例隨訪1~6個(gè)月，Hb、 PLT和 WBC均維持接近正常水平，18例存活；2例肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者因肝癌引起其它器官衰竭而死亡，分別存活3個(gè)月和4個(gè)月。

討論

脾臟是人體最大的淋巴器官，主要功能是通過吞噬和阻留機(jī)制過濾血液，使血液凈化，保證循環(huán)中血細(xì)胞的質(zhì)量。脾功能亢進(jìn)是由于在各種致病因素的作用下，引起脾臟內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)增生，使淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞明顯增多，巨噬細(xì)胞高度活躍，脾竇血流量增加，使細(xì)胞破壞增加，導(dǎo)致全血細(xì)胞和血小板減少，特別是白細(xì)胞和血小板破壞明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷脾功能亢進(jìn)的主要依據(jù)［1］。脾功能亢進(jìn)是一種綜合病征，常伴有脾臟腫大，發(fā)病原因很多，有感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、充血性脾腫大等因素，以各種病因所致的肝硬化伴門靜脈高壓引起充血性脾腫大脾亢的患者多見，肝硬化后由于門靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，門靜脈系統(tǒng)長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，致使脾臟慢性淤血、體積增大、功能亢進(jìn)，脾臟對(duì)血小板和血細(xì)胞破壞不斷增加，表現(xiàn)為外周血液中血小板和血細(xì)胞降低，病人免疫力不斷下降。臨床治療的目的就是降低脾臟功能，減少脾臟對(duì)血小板和血細(xì)胞的破壞。

肝硬化脾腫大并脾功能亢進(jìn)的有效治療方法并不多，目前認(rèn)為主要的治療方法是行脾臟動(dòng)脈分支栓塞使其發(fā)生梗死和傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)［2］。肝硬化脾腫大并脾功能亢進(jìn)的患者單純行脾動(dòng)脈栓塞，而肝癌伴脾功能亢進(jìn)的患者，行脾動(dòng)脈部分栓塞的同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，這種栓塞治療方法最大優(yōu)點(diǎn)是可重復(fù)性強(qiáng)，可以重復(fù)多次進(jìn)行栓塞，并且可以進(jìn)行脾動(dòng)脈分支和定量的選擇性栓塞，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全性高，患者康復(fù)快。正確選擇栓塞范圍是脾亢治療能否成功的關(guān)鍵，栓塞范圍過大，并發(fā)癥多，栓塞面積小則治療效果不理想，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，脾動(dòng)脈分支栓塞的多少將直接影響脾臟功能降低的程度［3，4，5］，一致認(rèn)為一次性栓塞面積不宜超過70%，亦不宜少于30%，以40%~60%為佳，必要時(shí)可以分多次栓塞。本組病例的脾動(dòng)脈栓塞范圍均達(dá)到其面積的40%~60%。有學(xué)者研究認(rèn)為部分性脾栓塞可以有效控制門脈高壓和脾功能亢進(jìn)，預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，改善肝功能，促進(jìn)WBC、PLT升高，增強(qiáng)患者抵抗力［6］。本組病例顯示脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)后4周血小板（均值90.7×109/L）和白細(xì)胞（均值8.56×109/L）均較術(shù)前（PLT均值 41.5×109/L、WBC均值 3.45×109/L）有明顯改善，而紅細(xì)胞（術(shù)前均值110 g/L、術(shù)后均值117 g/L）變化不明顯，說明這種方法能有效改善肝硬化或肝癌伴肝硬化繼發(fā)脾臟腫大脾功能亢進(jìn)病人血液中的血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低脾臟功能，提高機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量。本組病例均已達(dá)到預(yù)期治療目的，但隨訪時(shí)間有限，有待進(jìn)一步深入研究。

部分性脾栓塞治療脾亢效果很好，但值得注意的是對(duì)于某些繼發(fā)性脾亢的患者，如果某原發(fā)病已到了終末期，如惡病質(zhì)、嚴(yán)重感染、門脈高壓明顯、脾臟巨大、膿毒血癥或大量腹水者，應(yīng)視為禁忌或相對(duì)禁忌。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后的并發(fā)癥處理也很重要，主要有發(fā)熱、胸腹疼痛、腹水、脾膿腫等，腹痛較明顯并影響呼吸，左側(cè)胸腹水較常見，這可能與脾梗死后引起左上腹局限性非細(xì)菌性腹膜炎有關(guān)，對(duì)癥保守治療后癥狀均消失。有研究表明脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后反應(yīng)的程度與栓塞顆粒大小成反比，而與栓塞體積成正比，不同栓塞材料之間的效果無明顯差異，彈簧圈較其他栓塞材料反應(yīng)輕微［7］，脾動(dòng)脈栓塞一般能保留脾臟部分免疫功能，對(duì)機(jī)體體液免疫功能無顯著影響［8］，有助于提高機(jī)體免疫力。也有學(xué)者研究認(rèn)為，脾動(dòng)脈部分栓塞遠(yuǎn)期脾功能亢進(jìn)有可能復(fù)發(fā)，可以再次進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，可重復(fù)性強(qiáng)，有逐漸取代外科脾切除的趨勢(shì)。筆者認(rèn)為，脾動(dòng)脈部分栓塞治療脾功能亢進(jìn)是一種安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、康復(fù)快、可重復(fù)的有效的治療方法，值得推廣。

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(收稿日期：2008-02-18 修回日期：2008-04-09)

(編輯：崔群飛)