焦慮和抑郁障礙共病的診治進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 焦慮癥；抑郁癥；焦慮抑郁共病

文章編號(hào)：1003-1383(2008)02-0212-03中圖分類號(hào)：R 749.47+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

焦慮和抑郁障礙是臨床上常見(jiàn)的兩組癥狀，在當(dāng)前的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中兩者是相互獨(dú)立的疾病單元，而在實(shí)際工作中兩者常常同時(shí)存在，即焦慮和抑郁障礙共病，其是指患者同時(shí)存在焦慮障礙和抑郁障礙，且對(duì)兩組癥狀分別考慮時(shí)均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)美國(guó)國(guó)家共病調(diào)查研究顯示51.2%的抑郁障礙患者共病焦慮障礙［1］，國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查資料報(bào)道抑郁癥出現(xiàn)焦慮癥狀的患者占67.5%，符合焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者為50%［2］，抑郁患者與焦慮障礙共患率最高［3］。由于焦慮抑郁共病的臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀易反復(fù)、多變，不同醫(yī)師之間診斷的一致性低，診斷和醫(yī)療處理的難度增加，因此其已成為當(dāng)前全球精神病學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一，也正逐漸引起了國(guó)內(nèi)同道的重視［4］。筆者就這一議題綜述如下。

焦慮抑郁共病的診斷問(wèn)題

焦慮和抑郁兩組癥狀之間的關(guān)系很早就為人所注意，早在1934年lewis就提出了兩組癥狀間的連續(xù)性，認(rèn)為焦慮癥狀從整體或部份上是抑郁的一部份，焦慮尤其易與其他疾患共病，被認(rèn)為是其基本特征，超過(guò)90%的焦慮障礙患者一生中患有其他精神疾患，且焦慮譜系內(nèi)的共病亦很常見(jiàn)，有些患者常共病幾種焦慮障礙。2002年在荷蘭精神衛(wèi)生調(diào)查和流行病研究中，只有39.5%的情感障礙和59.3%的焦慮障礙是以單獨(dú)的形式出現(xiàn)的，而焦慮障礙與抑郁的共病則是最常見(jiàn)的共病模式［5］。王騫等［6］報(bào)道，45.3%抑郁障礙與焦慮障礙共病，其中抑郁障礙與廣泛焦慮障礙和驚恐障礙共病比例最高，分別為22.0%、13.3%，提示臨床工作中，要考慮到抑郁癥患者是否伴有焦慮障礙的問(wèn)題，特別是廣泛焦慮和驚恐障礙與抑郁障礙共病的患者臨床癥狀重、社會(huì)功能損害明顯增加。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 焦慮抑郁共病是指患者同時(shí)存在焦慮和抑郁障礙，且對(duì)兩組癥狀分別考慮時(shí)均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去疾病診斷系統(tǒng)的不足阻礙了人們對(duì)共存綜合征的認(rèn)識(shí)。美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第三修訂版(DSMⅢR)取消了等級(jí)排除標(biāo)準(zhǔn)，允許對(duì)病人存在的所有癥狀下多個(gè)診斷，為共病診斷提供了依據(jù)。在第四版 (DSMIV）提出對(duì)共病的規(guī)定，焦慮抑郁共病應(yīng)同時(shí)符合DSMIV抑郁障礙和廣泛焦慮或驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于目前大多數(shù)精神疾病缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)志，分類只是一系列癥狀綜合征的組合，從斷面看一個(gè)病人，會(huì)受許多主觀因素的干擾，很難確定焦慮和抑郁誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)，而此時(shí)如果兩組癥狀分別考慮均符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)下兩個(gè)診斷，并且將本次就醫(yī)或最需解決的癥狀作為第一診斷，所有問(wèn)題也就迎刃而解，診斷一致性也就提高了。這也是提出并深入研究焦慮和抑郁障礙共病相關(guān)問(wèn)題的主要目的與意義之一。

2.與焦慮抑郁共病相關(guān)的評(píng)定量表 焦慮和抑郁常用的癥狀評(píng)定量表為漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。此外，醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)是常用于綜合醫(yī)院患者的作為對(duì)抑郁癥和焦慮障礙的篩查工具，適用于不同的疾病群體和種族。有學(xué)者對(duì)頭痛人群應(yīng)用此量表診斷抑郁焦慮并與精神科診斷標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)比，得出的結(jié)論是：量表總分大于或等于10分可作為診斷抑郁的臨界值，總分大于13分是診斷焦慮的臨界值。臨床醫(yī)生見(jiàn)到的往往是病人的橫斷面，患者的家屬也很難描述清楚焦慮和抑郁兩組癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，故通過(guò)評(píng)定HAD，它的總分對(duì)判定抑郁的嚴(yán)重程度很有幫助，HAD總分超過(guò)35分者診斷抑郁癥的可能性大。由于該量表的特異性較低，故不能將其作為頭痛人群共病抑郁焦慮的唯一診斷工具。有研究指出，綜合醫(yī)院中HAD分值異常的患者中有65.2%未被醫(yī)生考慮有精神問(wèn)題，同時(shí)提出此量表的抑郁分可作為內(nèi)科醫(yī)生預(yù)測(cè)患者軀體疾病嚴(yán)重程度和功能損害的獨(dú)立因素，而焦慮分則不具備此功能［7］。另外與抑郁焦慮共病相關(guān)的量表還有狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAT)和艾登堡產(chǎn)后抑郁量表，前者不能有效地區(qū)分共病患者中的焦慮障礙，故提倡應(yīng)用復(fù)合型測(cè)試，采取應(yīng)用多個(gè)自評(píng)、他評(píng)來(lái)全面評(píng)價(jià)抑郁與焦慮。后者被發(fā)現(xiàn)與STAT的狀態(tài)焦慮分值明顯相關(guān)，說(shuō)明除了作為抑郁的篩查外，亦可以作為焦慮的篩查工具，較適宜于共病情況。

焦慮抑郁共病的治療

目前公認(rèn)焦慮障礙共病抑郁，往往提示病情更嚴(yán)重，易發(fā)展為慢性、社會(huì)和職業(yè)功能損害更嚴(yán)重、酒精和物質(zhì)濫用的比例更高、自殺率增加，對(duì)急性期和長(zhǎng)期治療療效更差。因此焦慮和抑郁障礙的高患率要求臨床對(duì)于此群體給予高度的關(guān)注和嚴(yán)密的治療，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)為共病設(shè)定專門的臨床單元，并制定專門的臨床治療方案，但臨床療效仍取決于早期治療時(shí)對(duì)共病的識(shí)別，有效的治療可以防止和降低致殘的危險(xiǎn)度。

1.藥物治療 在焦慮和抑郁的發(fā)病機(jī)理上，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化功能異常與之密切關(guān)聯(lián)，并主要涉及去甲腎上腺素（NE）、5羥色胺（5HT）等神經(jīng)遞質(zhì)，還認(rèn)為焦慮障礙可能與苯二氮卓受體有關(guān)。Stephen回顧焦慮障礙藥物治療史發(fā)現(xiàn)［8］，20世紀(jì)60年代治療焦慮障礙首選抗焦慮藥；70~80年代對(duì)除廣泛性焦慮障礙以外的焦慮障礙有時(shí)首選抗抑郁藥；90年代對(duì)大多數(shù)焦慮障礙都首選抗抑郁藥，但對(duì)單純的廣泛性焦慮障礙還是首選抗焦慮藥；21世紀(jì)，醫(yī)生對(duì)所有的焦慮障礙首選抗抑郁藥。20世紀(jì)50年代醫(yī)生治療抑郁癥主要用單胺氧化酶抑制藥，60年代是丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類藥物，70年代為馬普替林，80年代選擇性5羥色胺再攝取抑制藥(SSRIs)，90年代文拉法辛等雙受體作用的藥物。在臨床研究和經(jīng)驗(yàn)積累后，更傾向于用抗抑郁藥來(lái)治療焦慮障礙。臨床首選的抗抑郁藥應(yīng)該是一種具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用的藥物。絕大多數(shù)具有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)抗抑郁藥(TCAs，如阿米替林和丙米嗪)也有較大的抗膽堿能和抗腎上腺素能特性，能引起直立性低血壓，一般不推薦老年人使用，肝腎疾病影響其代謝排泄，需調(diào)整劑量。綜合既往單用抗抑郁藥或抗焦慮藥或聯(lián)合用藥的有關(guān)文獻(xiàn)，目前一般認(rèn)為，新型抗抑郁藥選擇5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs類：如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明)和5羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs類：如文拉法辛)，由于它們作用譜較廣，對(duì)焦慮和抑郁癥狀均有效且安全性好，故可用來(lái)作為共病患者的一線用藥［9，10］。尤其是文拉法辛［11］，能有效治療抑郁和焦慮，不良反應(yīng)少，對(duì)細(xì)胞色素P450的抑制或蛋白結(jié)合誘導(dǎo)的藥物相互作用的危險(xiǎn)性較小。文拉法辛的藥動(dòng)學(xué)受年齡的影響較小，鎮(zhèn)靜或認(rèn)知減退的危險(xiǎn)性較少，不良反應(yīng)包括頭痛、胃腸不適、坐立不安、口干、睡眠紊亂和較少見(jiàn)的血壓升高。適用于廣泛性焦慮障礙共病抑郁的治療，而且還被推薦用于對(duì)其他抗抑郁藥耐受性差和不良反應(yīng)敏感的老年患者，其長(zhǎng)期使用的有效性也已得到證實(shí)［12］。總之，在焦慮抑郁共病的治療方面，目前以抗抑郁藥與抗焦慮藥合用的報(bào)道居多，且認(rèn)為雖對(duì)共病患者起效較慢、療程更長(zhǎng)，但積極治療仍能獲得好的療效。值得一提的是，

共病患者是否需要聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類抗焦慮藥物作為輔助治療尚缺乏大規(guī)模的臨床研究資料支持。由于SSRIs類在治療的初期可加重焦慮癥狀且起效時(shí)間往往較長(zhǎng)，故早期使用苯二氮卓類藥物，可以改善共病病人的癥狀［13］，盡快緩解焦慮癥狀同時(shí)減輕某些抗抑郁藥所致的緊張、不安等癥狀，提高治療過(guò)程中的依從性。但服用苯二氮卓類藥物可能會(huì)導(dǎo)致病人的認(rèn)知功能損害，臨床中應(yīng)盡量使用不會(huì)引起蓄積且不良反應(yīng)小的短效藥物如勞拉西泮。丁螺環(huán)酮能作用于5HT1A受體且其活性代謝產(chǎn)物可加強(qiáng)去甲腎上腺素能傳遞，臨床也可將其作為共病治療的輔助用藥。

2.非藥物治療 在進(jìn)行焦慮抑郁共病治療時(shí)還應(yīng)考慮進(jìn)行非藥物治療，尤其是精神、心理治療和干預(yù)。在臨床上對(duì)這類患者藥物治療雖常為第一選擇，而心理治療仍然占有一定地位。有研究認(rèn)為，精神治療和藥物治療聯(lián)用對(duì)反復(fù)發(fā)作和嚴(yán)重的門診抑郁患者比單用精神治療更有效。對(duì)藥物耐受不良者、常規(guī)藥物治療療效不佳者、治療依從性不佳者、原有明顯個(gè)性缺陷者、新近有負(fù)性生活事件者以及家庭問(wèn)題突出者均是心理治療的適應(yīng)者。

卞清濤等［14］研究發(fā)現(xiàn)：焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥、抑郁癥有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)，即有著相似的認(rèn)知精神特征，或者說(shuō)三者有著相似的疾病易患性，但在程度上共病患者的功能失調(diào)性認(rèn)知更加嚴(yán)重。Beck的認(rèn)知行為治療和Klerman的人際精神治療可用于治療抑郁癥，Weissman等發(fā)現(xiàn)它們對(duì)門診的重癥抑郁患者的療效與TCAs相似。但過(guò)去的治療史、性別、人際困難和患者的偏愛(ài)等問(wèn)題均影響了精神治療的療效。如果精神治療4~6周沒(méi)有明顯起效，要及時(shí)考慮加用藥物治療，以增加康復(fù)的機(jī)會(huì)。袁勇貴也發(fā)現(xiàn)IPT(每月一次)聯(lián)合去甲替林的維持治療在預(yù)防抑郁癥患者的復(fù)發(fā)比任一種單一治療都好［15］。因此，精神治療和藥物治療聯(lián)用對(duì)于焦慮抑郁障礙共病也有治療作用。

行為治療(暴露加反應(yīng)防止法)和認(rèn)知行為治療(通過(guò)暴露和反應(yīng)防止達(dá)到認(rèn)知重構(gòu))均是治療焦慮障礙的經(jīng)典心理療法，其中關(guān)于認(rèn)知行為治療的文獻(xiàn)較多，兩者可單獨(dú)應(yīng)用也可同藥物治療聯(lián)合使用，在共病抑郁時(shí)同樣奏效。認(rèn)知行為治療對(duì)于兒童焦慮障礙有一定的經(jīng)驗(yàn)性基礎(chǔ)，但要達(dá)到治療目的相對(duì)理想，一般需幾年時(shí)間。對(duì)于焦慮障礙嚴(yán)重的患兒或?qū)φJ(rèn)知行為治療無(wú)效，SSRI類和其他抗焦慮藥可考慮使用。對(duì)于成年人焦慮障礙共病抑郁時(shí)，認(rèn)知行為治療仍相對(duì)有效［16］。有研究指出此療法是治療強(qiáng)迫障礙的經(jīng)驗(yàn)性的心理治療方法，雖然伴有抑郁的較之沒(méi)有抑郁的對(duì)于接受此治療有些差別，不過(guò)僅當(dāng)伴有嚴(yán)重的抑郁時(shí)才有明顯差異，但仍可有效降低共病患者的強(qiáng)迫癥狀，如結(jié)合藥物治療，嚴(yán)重的抑郁癥狀即會(huì)大大改善。另有研究指出認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥和驚恐障礙的療效可以與藥物治療媲美，且共病患者的回避行為對(duì)認(rèn)知行為治療的效果甚至優(yōu)于藥物治療。

綜上所述，焦慮和抑郁障礙共病的診治研究提高了臨床診斷的一致性，改變了診斷和治療脫節(jié)的現(xiàn)狀，但目前焦慮和抑郁障礙共病患者的近期預(yù)后還不理想，焦慮癥狀不易緩解，社會(huì)功能不易恢復(fù)，尋找有效的治療方法，促進(jìn)患者癥狀及社會(huì)功能的恢復(fù)將成為研究的新方向之一。

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(收稿日期：2007-11-25 修回日期：2008-04-08)

(編輯：梁明佩)