５７例嬰幼兒心臟手術的護理配合體會

【關鍵詞】 嬰幼兒； 體外循環心內直視； 護理配合

文章編號：1003-1383(2008)02-0237-02中圖分類號：R 654.2047 文獻標識碼：B

先天性心臟病的發病率為出生率的0.8%左右［1］，隨著體外循環心內直視手術的廣泛開展，對嬰幼兒先天性心臟病實施手術治療已是發展趨勢。我院自2004年4月至2007年10月對57例嬰幼兒先天性心臟病實施了手術。現將手術護理配合總結如下。

臨床資料

本組57例，男41例，女16例，年齡11天~3歲，體重 3~11 kg。其中室間隔缺損28例，房間隔缺損8例，動脈導管未閉6例，法洛氏四聯癥9例，心內膜墊缺損3例，大動脈轉位1例，單心房單心室2例。采用深低溫停循環8例。手術時間1.5~4.5小時，轉流時間20~180分鐘。手術的護理配合均順利完成，未發生與術中護理相關的并發癥。

護理及配合

1.術前準備

（1）術前訪視：術前一日巡回護士到病房閱讀病歷，探視患兒和家屬，了解患兒一般情況如身體發育狀況、外周血管及皮膚情況、各項檢查等。通過形體語言如愛撫、摟抱、逗趣等與患兒接觸，減少其對護士的懼怕。耐心解答家長關心的問題，以減輕他們對手術的顧慮，并向家屬說明禁食的重要性以確保術前禁食。

（2）器械及用物準備：嬰幼兒的心肌組織發育不成熟，手術視野小，使用的手術器械和材料應與其相匹配。術前根據患兒年齡、體重、手術方式準備好各種精細、小號的心臟手術器械。如小號張胸器、主動脈阻斷鉗、無損傷的鑷子、組織鉗、心內拉勾及精細針持等，避免術中因器械選擇不當造成心肌損傷。修補室間隔缺損及右室流出道準備滌綸補片和3/0、4/0帶墊滌綸針線及4/0、5/0 Prolene線。電刀、吸引器、微量注射泵、輸液泵、除顫器等，術前一日進行使用性能的檢查。常規使用的手術用物如變溫毯（或電熱毯）、小兒冰帽、兒童型負極板、小兒鼻溫、肛溫探測頭及安置手術體位所需的軟枕、軟墊、小號頭圈等，需要準備齊全。

2.手術配合

（1）注意對患兒的身心呵護：手術日巡回護士與麻醉師一起在手術室門口熱情接待患兒和家屬，給予心理安慰和支持。嬰幼兒對家屬有依賴，不愿并害怕離開，應在其入睡或在母親懷中注射麻醉劑，入睡后再抱入手術室，切勿強行抱入使患兒掙扎和哭鬧而加重其心肺負擔，甚至出現缺氧、紫紺等，同時也造成患兒心理傷害。術前的各種操作如動靜脈的穿刺、插尿管及體位安置等動作要輕柔，避免肢體過度伸展和彎曲。

（2）體位安置：患兒平臥位，肩部用軟枕墊高5°~15°，利于手術野的暴露并便于手術操作。枕部墊小號頭圈，肘部、踝部、肩胛部等骨突部位用軟墊保護，以避免長時間受壓引起壓傷。使用兒童型電刀負極板貼于臀下，電刀輸出功率從小開始調節。各種管道妥善固定，并保持通暢。

（3）溫度控制與調節：機體溫度的監測和室溫調節在嬰幼兒體外循環手術中尤為重要。術前手術床放置變溫毯或電熱毯，室溫保持26℃~28℃，在患兒一側鼻甲和肛門齒狀線以上部位分別放置鼻咽和直腸溫度探頭，以監測腦部和全身溫度。手術開始后室溫調至22℃~24℃，以配合體外循環時的機體降溫。采用深低溫停循環灌注方式時，鼻咽溫和直腸溫須降至18℃~20℃，因此室溫應控制在16℃~18℃，并于患兒頭部加用冰帽使腦部降溫。心內手術操作結束、轉流復溫時室溫要恢復至26℃~28℃，撤除冰帽，啟動電熱毯或調節變溫毯溫度至28℃~30℃，輔助機體復溫至鼻咽溫和肛溫達37℃~38℃。轉流前和復溫后重視體溫變化，注意保暖，避免機體突然受過冷刺激而發生室顫甚至停跳等嚴重后果。

（4）液體出入量控制： CPB預充量可超過患兒血容量的2~3倍，CPB稀釋時膠體滲透壓明顯降低，而腎臟的排水能力有限，容易引發心臟、肺組織間質水腫。因此建立靜脈通道后按患兒身體的公斤體重，使用輸液泵嚴格控制液體輸注速度，發生水潴留時要充分利尿或超濾。（5）心臟停跳液的使用及心肌保護：嬰幼兒未成熟心肌比成熟心肌更易降溫，心臟停搏時如果心肌降溫過快，容易出現心肌攣縮而形成“石樣心”，造成心肌缺血缺氧。所以灌注使用的心臟晶體停搏液的溫度以10℃為宜。本組病例采用改良St.Thomas停搏液及低溫心肌保護，停搏液一次性順行灌注，灌注量為10~15 ml/kg。在足夠的低溫條件下，停搏液不宜多次灌注，頻繁灌注易發生心肌水腫［2］。灌注壓力應低于70 mmHg，流量速度150~200 ml/min，以減輕對微血管的損傷［3］。心臟停跳時給適量冰泥敷于心臟表面使心肌均勻降溫，勿用冰屑撒埋心臟，以免薄弱心肌凍傷。復溫時備38℃~40℃溫鹽水于心臟切口縫合完畢后作心包腔沖洗，利于心臟復溫和復跳。

5.修補材料的選擇和處理：嬰幼兒心臟手術常用滌綸片或自體心包作房室缺修補及心室流出道的矯形。使用滌綸補片時，器械護士應根據修補部位準備合適孔度的滌綸片，如法洛氏四聯癥流出道矯形使用低孔度以防止滲血；房室間隔缺損選用中孔度利于手術后迅速被纖維蛋白沉積所封閉。裁剪滌綸片時，將滌綸片置于無菌干燥的彎盤中，使用銳利剪刀修剪，使邊緣整齊不松散。自體心包使用前應做特殊處理，使組織致密度改變并提高其韌性。本組處理心包方法是：將剪下的心包平鋪浸泡在約200 ml的戊二醛稀釋液（2%戊二醛液和生理鹽水作1∶3配制）中，約5分鐘后手捏檢查心包韌性，適用后取出，生理鹽水反復沖洗3次以上。

護理體會

先天性心臟病的患兒體重偏小，臟器發育不成熟，抵抗力差。心臟多發畸形，術式較復雜，手術難度較大但又要求手術迅速順利完成。因此，術前要做好相應的手術器械和用物準備；器械護士要熟悉各種手術方式及步驟，做到細致、準確、迅速地完成術中配合；巡回護士要具備熟練精準的穿刺嬰幼兒靜脈的技術，熟悉低齡兒的溝通技巧，使患兒的心理刺激降低到最低程度，術中做到隨時了解手術進展，以密切配合手術的進行。護士扎實的理論基礎、良好的溝通技能、果斷的判斷能力、嫻熟的配合技巧，是保證手術成功的關鍵。

參考文獻

［1］陳文生，易定華，汪 鋼，等. 新生兒心內直視手術10例［J］.心臟雜志，2002，14（3）：239. 

［2］劉少慧，鄒海英，劉承珍.40例嬰幼兒心臟手術體外循環的護理體會［J］.齊魯護理雜志，2006，12（6）：1116-1117.

［3］顧愷時.胸心外科手術學［M］.上海：科學技術出版社，2003，324.

(收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-11)

(編輯：凌 瓊)