重型顱腦損傷持續昏迷患者的觀察與護理

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；持續昏迷；低溫療法

文章編號：1003-1383(2008)02-0241-02中圖分類號：R 651.1+50.47 文獻標識碼：B

重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續昏迷患者病情復雜多變，并發癥多，護士嚴密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發展和并發癥的發生，促進患者的康復。現將68例重型顱腦損傷持續昏迷患者的護理體會報告如下。

臨床資料

我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術治療52例，非手術治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測呼吸時應注意呼吸的節律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應注意是洪大有力還是細弱不規則，注意脈壓差是增大還是縮小；如出現血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫或腦疝；當血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變為潮式呼吸，提示腦干功能衰竭；如突發呼吸停止、雙側瞳孔散大，提示已發生枕骨大孔疝；如出現高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續不退，提示繼發感染可能；同時要連續監測血氧，定時做血氣分析。

2.意識的觀察 意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現吞咽反射、躲避動作或神志轉為清醒，均提示病情好轉。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認真做好記錄，以便和初次測定的結果作對比，利于及時發現病情變化。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現并發癥，應準確記錄尿量，如應用20%甘露醇250 ml后4小時應有尿量500～600 ml左右，若平均每小時尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應使用心電監護，盡早發現心電圖變化，定期監測肺功能及腎功能，做好記錄，發現異常及時匯報醫生處理。

6.并發癥的觀察 臨床上最常見的并發癥有肺部感染、應激性潰瘍、泌尿系統感染、褥瘡等，因此應加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應激性潰瘍發生率為30%～50%［1］，因此入院后即應留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質；加強對留置導尿管的消毒，定期檢測小便性質；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環；通過積極的護理手段，有效的預防并減少并發癥的發生。

護理措施

1.常規及呼吸道護理 置患者于重癥監護病房，保持室內空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，頭偏向一側，2小時翻身叩背一次，可常規給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現鼾聲呼吸、呼吸道嚴重梗阻者，及時行氣管插管或氣管切開。估計意識障礙不能短時間恢復者，常規行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時使用呼吸機維持正常呼吸功能，并作血氣分析。

2.各種引流管護理 妥善固定各引流管，引流袋應始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴格記錄引流液量、顏色、性質，發現異常及時報告醫生處理，更換引流袋應嚴格執行無菌操作。

3.臥位護理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內靜脈回流和減輕腦水腫；對伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側以防污物逆流至顱內感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，嚴禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時更換。定時翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發生。對意識障礙有好轉出現煩燥不安患者，應使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對家屬做好解釋工作，同時注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護理 重型顱腦損傷持續昏迷患者由于腦血管自身調節功能障礙、顱內壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應早期采用物理降溫聯合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復溫時采用自然復溫法，整個復溫過程持續24小時，以避免因復溫過快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護理 長期昏迷患者脫水劑應用時間長，易并發水、電解質、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強護理觀察，記錄24小時出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護營養腦神經的藥物，應嚴格按醫囑給藥，同時嚴密觀察藥物的副作用。對應用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強呼吸道護理。注意長期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機會，同時可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠心端，后近心端，先細后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時急用；一旦發生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護理 重型顱腦損傷長期昏迷患者因昏迷時間長，不能由口進食，機體消耗量增加，無應激性潰瘍3天即可鼻飼營養豐富易消化的流質，流質飲食請營養科配制，并加用腸內營養劑以保護胃腸黏膜，促進機體功能恢復，增強機體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內不宜翻身叩背，不宜搬動患者，盡量不吸痰以免發生吸入性肺炎。每日口腔護理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復護理 患者昏迷期間應堅持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時對家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準備，配合治療護理。當患者病情趨向穩定，即可進行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應社會，適應生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會

重型顱腦損傷持續昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護士不僅具有良好的心理素質、高度的責任感、專業知識、專業技能，還應具有豐富的實踐經驗、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預見性、針對性、準確性和整體性。治療是一個綜合的過程，不僅需要醫護之間的密切配合，還需要護理配合，這樣才能提高護理質量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續昏迷患者的病死率。

參考文獻

［1］李學芳，李 鶯.重型顱腦損傷者并發應激性潰瘍的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2004，25（2）：230.

［2］孔 飛.特重型顱腦損傷患者的觀察及護理［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15（21）：3011.

［3］劉小紅，劉小艷.重型顱腦損傷并發肺炎的機制及護理［J］.護理研究，2000，14（4）151.

(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-04-15)

(編輯：凌 瓊)