新醫(yī)改：還要跨幾道檻

在2008年1月召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺透露：“醫(yī)改的大體方案已經(jīng)形成”。在距第一次醫(yī)改整整20年后，這份承載著國(guó)民福祉的新方案標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)改即將再次踏上征程。圍繞醫(yī)改草案的討論也開始升溫。一份方案，能否使醫(yī)改在第三次努力中實(shí)現(xiàn)新的突破？又該如何突破？面對(duì)五大醫(yī)改焦點(diǎn)問題，在這次新的醫(yī)改征途中，已有10套方案在尋求答案。2008年的兩會(huì)期間，新醫(yī)改方案能否有最終定數(shù)尚未可知。但可以確認(rèn)的是，醫(yī)改將無可避免地成為本屆兩會(huì)的熱詞之一。

實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為今年衛(wèi)生工作的首要任務(wù)。從“醫(yī)改方案出臺(tái)沒有時(shí)間表”，到“醫(yī)改思路形成初稿”，再到衛(wèi)生部公開表示醫(yī)改指導(dǎo)意見和配套文件已經(jīng)基本完成，新醫(yī)改方案“破繭”之日已經(jīng)臨近。

醫(yī)改方向重回公益性質(zhì)

看病難、上學(xué)難、買房難被稱為新時(shí)期“新三座大山”。然而，相比較上學(xué)、買房的問題，看病直接關(guān)乎人的生命健康，人們幾乎沒有選擇的余地，因而也成為社會(huì)的詬病。

2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“醫(yī)改不成功”的報(bào)告發(fā)布之后，備受社會(huì)各界關(guān)注的醫(yī)療體制改革新方案，再次成為媒體追問的焦點(diǎn)。

“醫(yī)改很難，很復(fù)雜。”這幾乎是每一個(gè)接受記者采訪的專家和政府官員必然提到的一句話。然而老百姓“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，醫(yī)改方案只有盡快出臺(tái)才符合公眾的期望。

在這樣的矛盾下，結(jié)合各方力量共同完成醫(yī)改方案成為了必然的選擇。于是，2006年，在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生部作為牽頭單位之一，與國(guó)家發(fā)改委會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，聯(lián)合10部委抽調(diào)精兵組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌各方意見，著手設(shè)計(jì)新醫(yī)改方案。

其中最重要的前提是，針對(duì)公益性缺失這一問題，十七大指出了解決方向。強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，突出了醫(yī)改的價(jià)值取向。確定基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)重在強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，抓住現(xiàn)在財(cái)政形勢(shì)比較好的有利時(shí)機(jī)，加大對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入，并形成穩(wěn)定的資金籌措機(jī)制。

在2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺對(duì)深化醫(yī)療改革進(jìn)行了闡述，公立醫(yī)院要逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，降低藥品價(jià)格；采取增加財(cái)政補(bǔ)助、適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，均由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。

據(jù)了解，我國(guó)醫(yī)改的總體目標(biāo)是到2010年，在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大的趨勢(shì)，緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題。到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

醫(yī)改首要任務(wù)是開展試點(diǎn)

在2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在其工作報(bào)告中表示，2008年將穩(wěn)步實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要任務(wù)是選擇部分地區(qū)，圍繞改革重點(diǎn)內(nèi)容開展試點(diǎn)，為在全國(guó)范圍深化改革探索經(jīng)驗(yàn)。

然而如何選擇試點(diǎn)城市毫無疑問會(huì)成為新醫(yī)改方案出臺(tái)以后最引人關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

一直以來，全國(guó)一些城市的零星試點(diǎn)從未停止過。截至2007年底，全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)4068萬，其中88個(gè)試點(diǎn)城市參保人數(shù)2583萬， 2008年是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作承上啟下的關(guān)鍵一年。在國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作電視電話會(huì)議中，國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議組長(zhǎng)吳儀表示，國(guó)務(wù)院決定將試點(diǎn)擴(kuò)大到全國(guó)50％以上城市。

回首開始于兩年前的上海松江醫(yī)改被廣為贊譽(yù)，四五年前宿遷、菏澤等地醫(yī)院股權(quán)出讓模式至今還讓業(yè)界爭(zhēng)論。同樣作為“兩江醫(yī)保試點(diǎn)”的核心城市江西九江和江蘇鎮(zhèn)江也是探索城市之一。

南京醫(yī)科大學(xué)一位研究者建議，應(yīng)該把過去幾年來一直在從事醫(yī)改嘗試的城市首批納入，它們已經(jīng)形成的經(jīng)驗(yàn)，可以節(jié)約試點(diǎn)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。

從事衛(wèi)生政策研究的中山大學(xué)公共事業(yè)管理系教師黃存瑞則表示，試點(diǎn)城市應(yīng)該在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)分別選擇，保證試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)都有代表性，不排除直接選擇北京、上海這樣的一線大城市。

衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)、醫(yī)療問題研究專家于宗河則認(rèn)為“找經(jīng)濟(jì)困難的城市比較好，試點(diǎn)的目的就是要解決看病難的問題，經(jīng)濟(jì)富裕地方的經(jīng)驗(yàn)難有代表性”。

在各方討論意見下，全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)由部分試點(diǎn)到全面推進(jìn)階段。截至去年9月底，參加農(nóng)民達(dá)到7．3億人，參合率達(dá)到86%。此外，新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系正在形成。全國(guó)98%的地級(jí)以上城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣級(jí)市都不同程度地開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）已達(dá)到2．4萬個(gè)，比2005年增加了47%。

公立醫(yī)院改革是一大重點(diǎn)

在黨的十七大報(bào)告里，有關(guān)醫(yī)療體制改革有“實(shí)施政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開”的論述，由此也可斷定，政府對(duì)公立醫(yī)院的改革勢(shì)在必行、引弓待發(fā)。

而在一年前，業(yè)界還在紛紛認(rèn)為，中國(guó)的醫(yī)改可能會(huì)繞開公立醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院改革，而在社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村醫(yī)療尋找突破口。于是中國(guó)的農(nóng)村和城市社區(qū)掀起了一輪又一輪的新政出臺(tái)和改革試點(diǎn)，而關(guān)于公立醫(yī)院改革最為核心的產(chǎn)權(quán)問題也不再為大家所提起，隨之而來的則是更多關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的報(bào)道。還有一個(gè)理由則是，中國(guó)的公立醫(yī)院經(jīng)過幾十年的發(fā)展，各種已經(jīng)形成的關(guān)系盤根錯(cuò)節(jié)紛繁復(fù)雜，而且很多問題都是積弊深重，難以一時(shí)根除。加上公立醫(yī)院本身占據(jù)了我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)將近80%的醫(yī)療資源，一旦強(qiáng)力改革必將牽一發(fā)而動(dòng)全身，加上一些特殊利益集團(tuán)的竭力阻撓，也因此導(dǎo)致改革進(jìn)程舉步維艱。

但醫(yī)療體制改革始終是繞不開對(duì)公立醫(yī)院的改革，那么，醫(yī)療改革究竟會(huì)怎么“改”？目前方案的真面目雖然還不得而知，但衛(wèi)生部高層領(lǐng)導(dǎo)在接受媒體記者采訪時(shí)還是透露了一些信息。

陳竺說：“我認(rèn)為，最合適的醫(yī)改方案就是能夠體現(xiàn)十七大精神的，人人都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度。”此前，對(duì)“醫(yī)藥分開”這一方向，有些醫(yī)藥界的代表認(rèn)為是不可能實(shí)現(xiàn)的。陳竺對(duì)此的解釋是，現(xiàn)在講的“醫(yī)藥分開”實(shí)際上是指醫(yī)藥購(gòu)銷活動(dòng)中的利益和醫(yī)務(wù)人員的行為分開，而不是“醫(yī)”和“藥”分開來，把藥店搬出醫(yī)院，畢竟，醫(yī)生要治病，主要的武器、手段就是藥品和醫(yī)療技術(shù)。逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，切斷藥品與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，強(qiáng)化醫(yī)院的公益性。

大醫(yī)院不能給藥廠打工，給藥商打工，開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，重點(diǎn)改革公立醫(yī)院主要依靠醫(yī)藥創(chuàng)收、公益性淡化的弊端。“醫(yī)藥分開”的改革是破解“看病難 看病貴”的必經(jīng)之路。

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國(guó)強(qiáng)表示，醫(yī)改中應(yīng)該包括兩個(gè)重點(diǎn)，一是推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)院的改革，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，政府就要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，“過去我們?cè)谶@方面投入不足，欠賬較多，基數(shù)偏低，在這個(gè)基礎(chǔ)上要進(jìn)行改革，要讓公立醫(yī)院保持公益性，國(guó)家就要加大投入，保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。”另一個(gè)重點(diǎn)就是發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，建立對(duì)中醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。王國(guó)強(qiáng)指出，考慮到中國(guó)的國(guó)情和政府財(cái)政承受能力，以及群眾看病就醫(yī)的實(shí)際，發(fā)揮中醫(yī)藥的基礎(chǔ)作用很關(guān)鍵，因?yàn)橹嗅t(yī)藥有著簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)，有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，特別是在農(nóng)村、社區(qū)。而為了發(fā)揮這一優(yōu)勢(shì)，也要加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)院的投入，建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，不要讓醫(yī)院因開展中醫(yī)藥而虧損無法生存，這樣既有利于國(guó)家中醫(yī)藥的發(fā)展，也有利于老百姓看病。

醫(yī)改核心是把錢用到老百姓身上

歷時(shí)一年半備受關(guān)注的醫(yī)改方案，已基本敲定。方案將在兩會(huì)后向全社會(huì)廣泛征求意見，最終明確后，將在不同地區(qū)不同規(guī)模醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，爭(zhēng)取用1到2年的時(shí)間完成醫(yī)改。據(jù)悉， 2008年用于醫(yī)改的財(cái)政年度投入將超過1900億，到2010年則將達(dá)到4000億左右。3月5日，溫家寶總理在政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的基本目標(biāo)是：“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我們要堅(jiān)定地推進(jìn)這項(xiàng)改革，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。

在醫(yī)改公益性的原則方針確定之后，國(guó)家對(duì)醫(yī)改能投入多少，以及所投入的醫(yī)改資金能否落實(shí)到位，落實(shí)到每個(gè)患者身上，怎樣把錢用到百姓身上，讓每個(gè)患者受益，成了醫(yī)改能否取得成功的關(guān)鍵所在。多年來，由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域投入過低，過度的市場(chǎng)化讓群眾飽受看病難、看病貴之苦。今天，我們欣喜地看到，國(guó)家切實(shí)加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域投入力度，這是醫(yī)療領(lǐng)域政府責(zé)任的回歸，積極響應(yīng)了溫家寶總理在政府工作報(bào)告中提出“國(guó)家財(cái)政將加大醫(yī)療投入”的一種莊嚴(yán)承諾，這將在很大程度上緩解“看病難、看病貴”的問題。然而，現(xiàn)在的問題是，這4000億醫(yī)改資金的“大蛋糕”該用在哪些地方，如何落到實(shí)處？如何在使用過程中防止“跑、冒、滴、漏”呢？

首先，必須要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改資金的監(jiān)管。無數(shù)慘痛的經(jīng)驗(yàn)和腐敗案例告訴我們，每當(dāng)國(guó)家為某一領(lǐng)域或項(xiàng)目劃撥、投入巨額資金時(shí)，總會(huì)有一些不法之徒意圖染指，把國(guó)家的資金和財(cái)產(chǎn)當(dāng)成可口的“唐僧肉”，以滿足自己的私欲。

據(jù)《中國(guó)青年報(bào)》，一項(xiàng)調(diào)查顯示，79．7％的受訪者對(duì)即將出臺(tái)的醫(yī)改新方案充滿期待。在談到“新的醫(yī)改方案最需要解決的問題”時(shí)，58．7％的人認(rèn)為“如何把政府投入切實(shí)用到老百姓身上”才是最關(guān)鍵的。從政府投入到百姓獲得，沿途“損耗”會(huì)有多大？中間存在多少掠奪層？新的醫(yī)改方案是否對(duì)此設(shè)計(jì)了有效的約束措施？經(jīng)醫(yī)療服務(wù)鏈層層“雁過拔毛”，層層環(huán)節(jié)下來，真正用到百姓身上的政府投入能有多少？因此，在下?lián)芫揞~醫(yī)改資金前，如何切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)改資金的使用管理監(jiān)督，確保資金的安全，是擺在首位的問題。

其次，要切實(shí)把醫(yī)改資金投入到補(bǔ)貼群眾看病上。從以往一些國(guó)家專項(xiàng)資金的使用來看，現(xiàn)實(shí)中很容易產(chǎn)生專款不專用，挪用專項(xiàng)資金用于他途的情況。比如，一些地方把用于救濟(jì)災(zāi)民的救災(zāi)款挪用于建設(shè)機(jī)關(guān)辦公樓、購(gòu)置小車等，特別是那些手握實(shí)權(quán)，掌控國(guó)家資金使用分配權(quán)力的掌權(quán)者，更容易利用手中的權(quán)力行“雁過拔毛”的腐敗伎倆。使救災(zāi)資金的性質(zhì)完全變了味兒。在醫(yī)改資金的使用上，我們也要防止這種借醫(yī)改之名，不行醫(yī)改之實(shí)的挪用行為。加強(qiáng)專項(xiàng)資金的管理，使醫(yī)改資金真正的應(yīng)用在建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系及醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障體系上，用在補(bǔ)貼群眾看病上。

此前，中科院一份調(diào)查報(bào)告稱，在中國(guó)政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80％是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的，真正得到實(shí)惠的并不是廣大的老百姓。醫(yī)療改革必須解決政府投入的終極使用對(duì)象問題，必須破除“干部本位”，而代之以“百姓本位”。在現(xiàn)代法治國(guó)家，老百姓納稅是為了用相對(duì)低廉的價(jià)格獲取公共產(chǎn)品，他們有權(quán)并且必須享受得到納稅行為帶給他們的“好處”，否則他們就沒有納稅的義務(wù)。要消除重壓在百姓頭頂上“看不起病” 的這座大山，新的醫(yī)改方案最需要解決的問題就是：政府公共醫(yī)療投入必須堅(jiān)持站在“百姓本位”，因此，在醫(yī)改資金使用上必須要多向基層、農(nóng)村傾斜。真正把錢用到老百姓身上。

時(shí)至今日，已走過整整20年中國(guó)醫(yī)改，再一次站在改革的十字路口，站在這一節(jié)點(diǎn)上回顧曾經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，展望即將踏上新征程的醫(yī)改方案，本著為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)人人應(yīng)有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立一個(gè)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療保障體系的新目標(biāo)。社會(huì)各界需要更大的耐心、智慧和勇氣去迎接新的問題和挑戰(zhàn)。