中德兩國社會醫療保險制度若干問題比較

摘 要 目的：為我國社會醫療保險制度進一步完善提供借鑒。方法：本文首先介紹了中德兩國社會醫療保險制度的發展歷程，然后通過對醫療保險的參保范圍、資金來源以及支付方式的比較，分析目前我國社會醫療保險制度的不足之處。結果和結論：我國應在立足國情的基礎上借鑒國外的有益經驗，使社會醫療保險制度更加完善。

關鍵詞 醫療保險 制度分析 中國 德國

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)02-0064-03

根據支付模式和基金籌集方式的不同，醫療保險制度大體上可分為四種模式：國家醫療保險模式、社會醫療保險模式、儲蓄醫療保險模式以及商業醫療保險為主導的混合型醫療保險模式。其中，社會醫療保險模式是一種雇主和雇員按一定比例繳納保險費，由依法設立的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫療服務的機構或個人支付醫療費用的醫療保險形式，具有強制性、互濟性和補償性的特點 ［1］。1883年，德國頒布了世界上第一部醫療保險法——《工人疾病保險法》，建立了社會醫療保險制度。隨后，歐洲各國也陸續采用了以這種模式為主體的醫療保險制度。隨著第二次世界大戰的爆發，這種制度還被引入亞洲和非洲的一些國家和地區。目前，以社會醫療保險制度為主體的國家主要有：德國、日本、俄羅斯和中國。其中，德國是這種制度的典型代表。

1 中德社會醫療保險制度的歷史沿革和現狀分析

1.1 中國

作為一個發展中國家，由于經濟水平和人們醫療保健觀念的落后，我國醫療保險制度的構建相對比較滯后。我國于1952年建立了公費醫療制度，到1995年年底，全國享受公費醫療的人數達3 420萬人左右。但是，隨著醫療保險范圍的擴大，享受人群的不斷增加，以及工資制度的改革等情況的變化，公費醫療制度的弊端逐漸顯現并日益嚴重。20世紀80年代，我國對原有的醫療保險制度進行改革，1998 年12 月14日，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，它標志著我國統一的醫療保險制度的建立，在醫療保險法制建設方面具有里程碑的意義。《決定》確立了基本醫療保險實行低水平、廣覆蓋、多層次以及社會統籌和個人賬戶相結合的基本原則，將城鎮的用人單位和職工納入基本醫療保險的適用范圍，建立由用人單位和職工共同負擔的費用籌措機制，明確了統籌基金和個人賬戶的支付范圍。

目前，我國初步形成了城鄉結合的醫療保險制度體系。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。截至2006年上半年，新型農村合作醫療覆蓋4.95億人，城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋1.45億人，基本保障了廣大參保職工的基本醫療需求。

1.2 德國

1883年德國政府出臺了《工人疾病保險法》，為社會醫療保險制度的建立奠定了法律基礎。自該法實施后的100多年來，德國的醫療保險制度經歷了多次改革，體系不斷完善，但社會醫療保險制度始終是這個體系中最基本、最核心的部分。德國現行的醫療保險制度體系主要由法定醫療保險、法定護理保險、私人醫療保險及針對特定人群的福利型醫療保險組成。其中，法定醫療保險是這個體系的主體部分，覆蓋了德國90%以上的人口，資金來源于雇主和雇員按一定收入比例繳納的費用，由全國近千個醫療保險基金會進行管理，通過基金會與代表醫生利益的醫師協會以及各種公立、私立、民營醫療機構簽訂服務協議，向參保人員提供醫療、預防保健等服務。1994年，德國政府在法定醫療保險的基礎上分離出了法定護理保險，這項制度是專門針對需要長期護理的人員。除此之外，在德國，有12％的國民購買了私人保險，主要是高收入人群，其中8％的人完全通過私人醫療保險來為自己提供醫療保健服務，4％的人在參加法定醫療保險的同時購買私人醫療保險［2］。公務員、警察和軍人、戰爭受害者等特定人群享受福利性的醫療保險待遇，其費用由政府提供。

2 中德社會醫療保險制度的比較分析

中國和德國都是社會醫療保險制度的典型代表，兩國既存在一定的相似性，又有許多不同之處。與德國進行比較，或許能對我國社會醫療保險制度的完善起到很好的借鑒作用。以下將從醫療保險的參保范圍、資金來源以及支付方式三個方面對兩國的社會醫療保險制度進行比較和分析，并提出一些進行完善的建議。

2.1 逐步擴大參保范圍，提高醫療保險覆蓋率

上文提到，社會醫療保險制度具有強制性的特點。所謂強制性，是指社會醫療保險是國家的法定醫療保險，所有在國家規定范圍內的國民都應參加，它與商業醫療保險中參保人具有自愿選擇權明顯不同。強制實施的主要目的是為了防范出現逆向選擇的風險，保證不同收入、不同健康狀況的人都能在相同條件下享受同樣的醫療保健服務，并且保證整個醫療保險基金總量的穩定。在德國，參加醫療保險的人均由法律規定，主要分為三類：一是強制參保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿參保人，一般是收入超過一定上限的人或者通過其他途徑解決了醫療保險問題的有收入的人群；三是連帶參保人，主要是指強制參保人的配偶和子女，可以免繳醫療保險費而連帶成為法定醫療保險的參保人，享受與義務投保人同等的醫療保險待遇［2］。據統計，德國的法定醫療保險系統覆蓋了約90%的人口， 再加上其他形式的醫療保險， 99.5%以上的德國國民享有醫療保險。

我國目前基本醫療保險的參保范圍主要還是過去的公費、勞保醫療所規定的對象，具有參保范圍狹窄、保險覆蓋率低的特點。據中國社會科學院發布的社會藍皮書《2006年：中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫療費用而放棄醫療。與德國相比，值得我國借鑒的有以下三點：一是目前我國雖然沒有將職工家屬統一納入基本醫療保險的范圍，而且沒有規定職工家屬的繳費義務，但是，實際上“搭便車”的現象普遍存在，并且醫療費用支出包括了部分職工家屬的消費。而在德國，職工家屬作為連帶參保人是可以免費享受醫療保險的。所以，針對這種現象，結合我國國情，建議政府可以考慮將職工家屬統一納入基本醫療保險，其繳費比例可以相對低一些，其中的不足部分由政府進行補助或由醫療保險基金進行分擔；二是在我國，退休職工參加基本醫療保險但不需要繳費。而在德國，從參保人退休前的規定歲數起開始增收個人的醫療保險費，從而增加了醫療保險基金的總量，緩解了在職人員的繳費壓力，增強了社會公平性；三是我國法律規定政府對低收入人員承擔繳費義務，而德國全部是由法定醫療保險的各個基金會分擔風險，從而減輕了政府的財政負擔。

通過比較可以發現，德國醫療保險范圍的高覆蓋率保障了人們能機會均等地享受基本醫療衛生服務，而且其醫療保險范圍還體現了“保大保小”相結合，偏向“保大”，預防保健與醫療服務相結合及滿足多層次需要的原則。這種既保證社會的公平又講究效率，還能滿足不同人群需要的保險范圍確實值得我國借鑒。

2.2 合理調整繳費比例，穩定社保資金來源

社會醫療保險通過對有收入的人群征收保險費的形式籌集資金，其資金一般按“現收現付”的原則籌集并按“以收定支，收支平衡”的原則支付，具有強制性和共濟性的特點。

在德國，參加法定醫療保險的保險費根據雇主和雇員各付50%的原則，按照一定的百分比逐年從被保險人的工資中扣除。法定醫療保險的繳費基數設有封頂線和保底線， 收入超過封頂線的部分不再征繳， 收入在保底線以下者可豁免繳費義務，并且政府每年酌情對封頂線和保底線標準進行調整。而我國基本醫療保險制度規定，醫療保險費用由單位和個人共同繳納，以單位職工工資總額為基數，單位繳納6%左右，個人繳納2%。從目前我國實際繳費水平看，用人單位繳費率全國平均為7.5%左右，部分地區達10%～12%，絕對比例高于一些發達國家，但是個人繳費率自1998年以來一直為2%［3］。單位和個人繳費比例的不合理，增加了用人單位的負擔，影響了其繳費的積極姓，造成一些單位少繳、拖繳甚至不繳的現象，使醫療保險基金的來源難以保證。因此，建議政府按照總量控制、調整分擔比例的原則，適時調整單位和個人的分擔比例，在增加個人繳費比例的同時，降低用人單位的繳費比例，從而保證社保資金來源的穩定。

2.3 完善支付模式，控制醫療保險費用上漲

控制醫療保險費用的過快增長是各國普遍重視的課題。近年來，我國在這方面也頒布和實施了一系列的法律法規，但是總體上收效不大。德國從1977年開始致力于法定醫療保險的費用控制工作。綜觀德國有效的控制法定醫療保險費用的做法，有兩個方面值得我們借鑒和學習：一是建立經濟性的審查制度，進一步保證醫療服務質量。在德國，所有的醫療服務提供者都有義務根據經濟原則提供服務和開處方，并由醫保局和合同醫生共同組成的審查委員會對其進行審查，超過平均值者則必須賠償。該制度對醫療服務提供者的行為起到了很好的約束作用，使其能更好地為患者服務。二是實行預算化管理，我們知道，社會醫療保險對醫療機構的費用支付的最大特點是“第三方支付”，即在參保病人接受醫療機構的服務并按規定支付個人負擔的醫療費用后，所產生的其他費用全部由社會醫療保險經辦機構與醫療機構結算。1993年德國法定醫療保險中引進了醫藥預算計劃，即在立法者規定的財政額度基礎上，醫院和醫療保險經辦機構可以根據法定的參數引申這一預算。如果某個地區的醫生開出的藥超過了預算，則超出部分自動從其報酬中扣除。這一自我調節機制使德國的藥品支出在該預算年度第一季度幾乎降低了20％，而人們并沒有感到醫療服務水平的下降。

3 結語

德國作為世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家，在這一方面做了大量的改革和探索，對我國社會醫療保險制度的建設有著十分重大的借鑒意義。我國應在立足本國國情的基礎上，對其改革的實踐進行評價和學習，從而進一步完善我國的社會醫療保險制度，以滿足廣大人民群眾對醫療保險的需求。

參考文獻

1梁云，邵蓉.國外醫療保險模式的比較及對我國的啟示［J］.上海醫藥，2007，28(6):257.

2 中華人民共和國勞動和社會保障部，德國技術合作公司.德國醫療保險概況［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2000：38.

3 烏日圖.醫療保障制度國際比較［M］.第一版.北京:化學工業出版社，2003:274.

(收稿日期：2007-11-20)