心臟破裂修補術成功１例

資料與方法

患者，女，28歲，因“左乳房內上方及左季肋部刀刺傷半小時”急診來院。病人表現為急性病容，面色蒼白，呼吸急促，雙側頸靜脈怒張，心率110次／分，橈動脈搏動未捫及，血壓測不到，心濁音界擴大，胸部諸創口流血，周身冷汗，煩燥不安，呈休克狀態。

急予開通兩條靜脈，快速加壓補液和高張糖及706代血漿500ml輸入抗休克同時，探查及縫合左胸部創口，探及左乳房內上方創口刺斷肋軟骨入縱膈腔。

根據病人上述表現及創口深度，高度懷疑心臟破裂，急性心包填塞。立即在全麻下行開胸探查術。于左前外側第五肋間進胸，見心包高度膨隆，確認心包填塞，立即切開心包，見大量血液及凝血塊溢出，迅速吸引出心包積血后，探查心臟損傷部位，見創口位于右心室動脈圓錐處，長約2.0cm橫形創口，已破入右心室，且有大量血液自心臟破裂口射出。即予無損傷鉗鉗夾后，以無損傷縫合線全層結節縫合心臟創口，破裂口射血停止。清除心包內積血，查無損傷遺漏及活動性出血，部分縫合心包，結扎損傷的胸廓內動脈，胸腔閉式引流，關胸。同時輸血、補液、抗休克，術后病人循環穩定，心電圖檢查未見心律失常。

結 果

2周后病人痊愈出院。僅有左乳房內上象限創口尚未完全愈合。

討 論

心臟破裂以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內大血管破裂則少見。

癥狀體征：心臟出血外溢，心包裂口保持開放暢通者，血液將從前胸傷口涌出或流人胸膜腔。臨床上出現低血容量征象：如面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細速、血壓下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。

病理生理：心包無裂口或裂口較小不甚通暢者，心臟出血不易排出而在心包腔內積聚。由于心包缺乏彈性，腔內急性少量血液(0.1～0.2L)積聚，即可使心包腔內壓力升高，壓迫心房和腔靜脈，并限制心室舒張，降低心房心室壓力階差，形成心臟壓塞征，從而減少回心血量和心排出量，致使靜脈壓升高，動脈壓下降．產生急性循環衰竭。病人訴心前區悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿至無尿、面色蒼白、脈搏快弱，有時可捫及奇脈，血壓下降或不能搏出，但靜脈壓升高>1.7kPa(15cmH20)。

診斷檢查：在開放性胸部損傷心臟破裂病人，如傷口有鮮血不斷涌出，并伴有出血癥狀，不難作出診斷。在閉合性胸部損傷病人，凡出現Beck三聯征：①靜脈壓升高；②心搏微弱，心音遙遠；③動脈壓降低；疑為心臟壓塞時，可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。兩維超聲心動田亦可確定心包積血的診斷。

心臟破裂應立即施行手術搶救。急性心包壓塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺減壓緩解，同時輸血補液，爭取剖胸搶救時間。一般經左前胸第4肋間進胸，切開心包，清除積血，探查到心壁出血點或裂口，用手指按壓止血，然后行間斷縫合修補。冠狀動脈的小支出血，可予縫扎；如屬左前降支或其他主支．須在體外循環下行縫扎術加冠狀動脈旁路手術。

心室壁破裂的臨床表現可表現為破裂后立即死亡(心源性猝死)，也可呈亞急性經過，以低血壓、心前區不適為主要表現。破裂后患者逐漸出現心臟衰竭，如不及時治療，可死于心力衰竭。

該患者急診入院時出現急性心包填塞癥狀，如周身冷汗，頭、面、唇紫紺，呼吸急促，頸靜脈怒張，血壓及脈搏測不到，心濁音界擴大等。為搶救生命需急診行心臟修補術，迅速緩解心包填塞和心臟止血，恢復心臟收縮、舒張功能。

心臟破裂造成死亡的原因有：①急性內出血；②心臟傳導系統損傷；③主要冠狀動脈損傷；④急性心包填塞癥。其中尤以急性心包填塞癥常見，心臟受傷后，出血使心包腔內積血量迅速增加，壓迫心臟，使心臟不能充分舒張，回心血量減少，因而心臟排血量減少，動脈壓下降，靜脈壓升高，終至循環衰竭死亡。因而，病人在病程中往往有逐漸加重的呼吸困難，血壓下降，脈壓差縮小，檢查時有Beck三聯征(僅有10%～40%的病人出現)，即血壓下降或休克，頸靜脈怒張，心音低弱遙遠。應迅速聯系床旁B超，使得心包填塞得到證明。但是，該患面色先是蒼白，后為青紫，雙側頸靜脈怒張，呼吸窘迫，周身冷汗，煩燥不安，呈瀕死狀，已不具備進行影像學檢查的時間。而B超檢查對診斷有重要意義，在懷疑心包填塞時，如果能盡早聯系床旁B超，既方便迅速，又安全可靠，且診斷確切，應作為臨床應用中的一項重要輔助手段。

另外，正如許多文獻提到的，心包穿刺是一種很重要的診斷方法，同時也是一種很重要的急救措施，但其操作有一定難度，且對監護技術要求較高，因而對心臟裂傷的初篩診斷，其應用受到限制。當然，在診斷中，心電圖及心肌酶檢查也有一定的作用，心電圖常表現為室上性心動過速，心肌酶升高，但缺乏特異性，僅可輔助診斷。

該患是我院有史以來的第1例心臟破裂搶救成功的病例，病人來院30分鐘后，沒有辦理任何手續，沒有家屬陪同，直接由綠色通道進入手術室，行心臟破裂修補術。入院后的搶救過程是在迅速有序中進行的，手術只經歷了90分鐘后安返病室，現病人已病愈出院。

臨近心臟部位的胸部開放性損傷。一旦出現休克就應該高度警惕心臟破裂，經必要的檢查，明確診斷后，迅速開胸探查。心臟外傷的患者搶救成功率極低，大部分患者因為大出血和心包填塞而死于送往醫院的途中。而搶救心臟外傷患者必須分秒必爭，否則將延誤治療時機。該患搶救成功的經驗就是，我們詳細檢查病情，根據病人受傷部位及癥狀、體征迅速判斷為心臟破裂、心包填塞，及時果斷地進行了開胸手術。解除了因心包填塞所導致心跳停止的可能；修補了心臟破裂，避免了心源性猝死的發生。從而為患者贏得了救治時間，挽救了生命。