新生兒黃疸的診治進展

病理性黃疸的診斷步驟

對于病理性黃疸的檢查方法是取周圍靜脈血測定血清總膽紅素及結合膽紅素(直接膽紅素)的量，然后根據間接、直接膽紅素兩種值的高低，上升速度及相關檢查來確定黃疸的性質，將病理性黃疸分為：高間接膽紅素血癥和高直接膽紅素血癥，根據二者同時升高這種表現，然后結合其他臨床特點來逐一區分屬于哪一種類型。

（1）高間接膽紅素血癥：多見于新生兒溶血?。阂话愠Ｒ娪谕迕庖咝匀苎?AOB溶血、RH溶血)，其中不包括G-6-PD酶缺陷(蠶豆病)、血紅蛋白病。其臨床表現為：生后24小時出現黃疸，48小時內加重，面色蒼白，水腫或肝脾腫大。實驗室檢查：首先確定是否有溶血，紅細胞和血紅蛋白是否為進行性下降，輕者Hb<140g／L，重者<80g／L，再低者可達30～40g／L。網織紅細胞升高：正常新生兒2％～5％，兒童0.2％～2％，成人0.5％～2.5％。超過正常值為升高，血清間接膽紅素升高(超過生理性黃疸的數值)，其數值高低與溶血有關。

定血型，確定母子血型不配。我國民族大多數為RH(+)，占99.6％，故RH溶血病發病率低，作血清三項實驗檢測：①抗人球蛋白實驗；②稀釋試驗；⑧游離抗體試驗。綜合以上幾項檢查及臨床表現才能診斷為新生兒溶血病。

（2）母乳性黃疸：母乳引起黃疸的高膽紅素血癥稱為母乳性黃疸。據報道發病率為0.5%～2％。

近年來文獻報道的發病率呈上升趨勢(據有的專家報道可達25％～30％)。診斷母乳性黃疸有以下幾點：①純母乳喂養，除外引起黃疸的其他病因，患兒一般情況好、吃奶好，肝功能正常。②停喂母乳24～72小時后，膽紅素降至原來水平的50％。③黃疸一般在出生后4～7天后出現，2～3周達高峰，可持續6～12周。④血清膽紅素>342μmol/L，以間膽升高為主，臨床上未發生核黃疸。母乳性黃疸的發病機理：目前不太明確，現在認為母乳中的孕二醇或不飽和脂肪酸抑制了膽紅素與葡萄糖醛酸轉移酶結合，從而使血清膽紅素升高而出現黃疸。

（3）高直接膽紅素血癥：多見于新生兒肝炎綜合征。原來的觀點，新生兒或嬰兒凡出現黃疸、肝脾腫大、肝功能損害的癥狀者均稱為肝炎綜合征，它包括3類疾?。篴.肝炎；b.膽道閉鎖；c.代謝缺陷病。目前的觀點又將肝炎和膽道閉鎖并述，新生兒肝炎也包括嬰兒肝炎，病因較多，可以是宮內分娩時或生后感染等所致，宮內TCOR感染，其中主要是以CMV(巨細胞病毒)多見，還有其他如乙肝、丙肝所引起。膽道閉鎖：可以是先天發育畸形，也可以是炎癥引起膽管的腫脹、狹窄導致閉鎖，臨床上主要表現為阻塞性黃疸，其臨床表現為面色陰黃，大便灰白，尿色深黃，肝脾腫大明顯。新生兒肝炎(也包括嬰兒肝炎)和膽道閉鎖二者鑒別非常困難，過去多種檢查方法都不具有特異性。目前開展的SPECT(放射性電子掃描)可以區別是膽道閉鎖還是阻塞性黃疸，它是根據放射性物質是否進入腸道來確定是否為膽道不通暢。

（4）直膽、間膽兩者升高：多見于新生兒感染(如敗血感染，尿路感染)。引起的原因：①感染因素使紅細胞破壞增加，致使膽紅素增高。②感染因素抑制葡萄糖醛酸轉移酶的活性。

新生兒早期的輕型感染：可表現為間膽升高，直膽正常；重型感染：直膽、間膽兩者升高?？紤]新生兒感染時，可以看看外耳道分泌物是否增多，臍部是否有分泌物(血性還是膿性的)，作尿培養、血培養，找病原菌，如找不到病原菌，但有新生兒敗血感染的一系列臨床表現，可診斷為臨床敗血癥。

新生兒黃疸的治療

新生兒生理性黃疸：以前認為不必治療，針對目前提倡優生優育，提高人口質量，特別要注意以下幾點：①提前早開奶，加速胎便的排出。②饑餓、缺氧、便秘、脫水、酸中毒、頭顱血腫等可加重生理性黃疸，應給予治療。

高間膽血癥：危害性主要是產生核黃疸，對核黃疸的研究，以往認為間接膽紅素是脂溶性和親脂性的，其為游離狀態，與富含有腦磷脂的腦細胞有親和力，易透過血腦屏障損害神經核而引起核黃疸。

治療措施：傳統方法有：①光療：適用于任何間接膽紅素血癥，膽紅素>205μmol/L，使用波長420～460mm的藍光(冷光源)，可持續或間接照射24～48小時。光照療法治療新生兒黃疸已有40余年歷史，它能有效降低血清膽紅素水平，使用方便，不良反應小，在臨床中得到廣泛應用，至今仍為新生兒黃疸治療的“標準”療法。為使光療發揮最大的療效，臨床使用中比較了不同光源的作用，目前新的光療提議采用氮化鎵發光二極管，它是一鐘高能耐用的光源，可發出高強度窄光譜的藍綠光，而藍綠光的光譜范圍與膽紅素的吸收光譜范圍交迭。此光源降解膽紅素的作用比傳統的藍光冷光源效果好，光療后膽紅素反彈幅度很小。②藥物治療黃疸的新觀點：應用錫中卟啉治療，其代號為(SnMP)。它是目前美國食品和藥物管理局(FDA)認可用于臨床惟一的血紅素類似物。血紅素加氧酶(HO)是血紅素代謝產生膽紅素的限速酶，抑制血紅素加氧酶(H0)活性可減少膽紅素的生成，因此在新生兒肝臟對膽紅素處理功能尚未成熟時，使用該藥更具有合理性，錫中卟啉不進入腦組織，安全劑量范圍很寬，在體內不被降解，也不影響肝臟中未結合膽紅素與葡萄糖醛酸的結合及排泄，被SnMP阻斷未能降解的血紅素不會在組織內蓄積，而是被肝臟以原形排入膽道系統經腸道排泄。

用法：一次小劑量注射SnMP3～5μmol／kg可維持7～10天左右，而該段時間恰是新生兒高膽紅素血癥發生率最高峰期，所以可在該時期應用注射SnMP以預防新生兒高膽紅素血癥的發生，對應用SnMP治療后達5年的新生兒，隨防未發現嚴重的早期或晚期不良反應。

參考文獻

1 丁國芳，張蘇平，姚丹，等.我國部分地區新生兒黃疸流行病學調查.中華兒科雜志，2000，10.

2 李云珠.新生兒膽紅素腦病發病機制與防治研究進展.新生兒科雜志，2000，10(38)：10.

3 全國新生兒黃疸感染與感染學學術會議論匯編.2000，9：8～11.

4 陳自勵，等.新生兒臨床用藥.北京：人民衛生出版社，2002.