超聲診斷子宮內膜間質肉瘤并腹腔巨大囊腫

資料與方法

患者，女，39歲，主因“突發性下腹部疼痛5天，加重2天”就診。患者于入院前即月經第3天突感下腹部牽拉樣疼痛，在私人診所診斷為大量腹水，并在B超定位下從上腹部抽出淡黃色液體。入院后先后2次在我科行超聲檢查，第1次檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟聲像圖未見異常，腹腔探及大片液性暗區，子宮增大，大小87mm×81mm×67mm，宮壁回聲均質，宮腔內見74mm×44mm低回聲區，超聲提示：①大量腹水(考慮結核性)；②宮腔內低回聲，考慮積血。

經抗結核治療無明顯好轉，遂行第2次B超檢查。上腹部雙腎前方見巨大嚢性包塊，囊內見粗大帶狀分隔。子宮：明顯增大，大小95mm×90mm×64mm，肌壁變薄，回聲均質，宮腔內見72mm×53mm不均質低回聲區，并散在點狀回聲及片狀高回聲。此區與子宮肌層界面顯示不清晰，宮后見43mm×24mm無回聲區，宮頸長37mm，厚32mm，回聲均質。提示:①腹膜后巨大嚢性占位，建議查CT；②宮腔內低回聲，考慮：a.內膜病變(癌)，b.宮腔積血?建議:清宮后送病理檢查；③少量腹水。

CT檢查提示:上腹部巨大嚢性包塊，考慮:a.巨大腹膜后囊腫，b.淋巴管囊腫。

4月19日行診斷性刮宮術，宮口開，多量血水樣液體滲出，探宮腔10cm，環刮宮壁，質軟，刮出多量爛魚肉樣組織，色灰，糙脆，子宮收縮不佳，出血較多，刮出物送病理。

病理:肉眼觀察:宮腔內刮出物6cm×8cm×2cm，質松軟，似豆渣樣物。鏡下觀察:子宮內膜間質細胞呈均勻一致高度增生，排列致密，核大，分裂相多，胞質量多少不等，異型性明顯，腺體減少甚至消失。病理診斷:子宮內膜間質肉瘤;腹穿涂片:無結構壞死組織，個別紅細胞，淋巴細胞。

根據CT及病理報告，因合并上腹部巨大嚢性包塊，為明確診斷，患者要求轉外院治療。在第四軍醫大學西京醫院經手術治療，術后及病理診斷:a.子宮內膜間質肉瘤，b.腹膜后淋巴管囊腫，c.貧血，術后化療，帶化療方案繼續治療。

討 論

本例第1次誤診，是因為低年資大夫對子宮內膜癌及腹膜后巨大囊性包塊的認識不足。子宮內膜癌是最常見的婦科盆腔惡性腫瘤，多數發生在50歲以上的患者，故主要見于絕經后的婦女。其典型臨床癥狀為異常陰道出血。絕經后婦女異常陰道出血大約10%為子宮內膜癌。子宮內膜癌的最終診斷只能依靠門診活檢或診斷性刮宮取得的子宮內膜組織標本。超聲及生理鹽水灌注子宮超聲顯像可能對子宮內膜癌的患者有幫助，一是可以檢出子宮內膜病變，二是明確病變是彌漫性還是局灶性。彌漫性者可以行刮宮術，局灶性者可以宮腔鏡引導下取活檢。腹腔巨大囊性包塊要注意與腹水鑒別。

子宮內膜癌的超聲圖像:絕經婦女子宮內膜癌的超聲顯像幾乎都提示子宮內膜明顯增厚(>8～10mm)，同時難以確定子宮內膜和子宮肌層的界面；少數晚期病例可能是輕度而廣泛的子宮內膜增厚(5～8mm)或是局部區域的子宮內膜不規則。子宮腔可能有液體存在，因為子宮內膜癌能夠阻止子宮腔內血液或分泌物的外流。子宮內膜癌最終的診斷要由子宮內膜組織的病理學檢查確定。