膠濟鐵路事故能否換來“亡羊補牢”

孫　冰

70多個生命，400多名傷者，兩列相撞的火車，被迫中斷20多個小時的鐵路線路，這一切僅僅是因為一條漏發(fā)的調(diào)度命令？龐大的鐵路系統(tǒng)為何如此脆弱？

不該發(fā)生的慘劇

4月28日凌晨4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車在運行至山東境內(nèi)膠濟線王村至周村東間時突然脫線顛覆，列車第9至第17節(jié)車廂在彎道處脫軌。

4時41分，正常運行的由煙臺開往徐州的5034次旅客列車行至該路段，盡管5034次列車司機發(fā)現(xiàn)情況并采取了緊急制動措施，但已回天無力，5034次列車與T195次列車的第15、16節(jié)車廂相撞，造成5034次列車機車及第1至第5節(jié)車廂脫軌。

事故除造成重大傷亡外，一輛機車嚴重受損，14節(jié)車廂報廢，648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞。膠濟鐵路因此中斷21小時22分，大量旅客滯留途中。

4月29日10時，國務院“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立。在經(jīng)過初步調(diào)查之后，調(diào)查組于4月29日宣布：“4·28”膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。

事故調(diào)查組組長、國家安監(jiān)總局局長王君說：從初步掌握的情況看，事發(fā)列車T195次嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到了每小時131公里。

誰導致了“致命超速”

司機超速被認為是釀成慘劇的最直接原因。但事實并非如此簡單。

據(jù)了解，事發(fā)路段位于濟南鐵路局管轄內(nèi)，5034次旅客列車也屬于濟南局，而被認為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務段。

事故發(fā)生后，鐵道部以電報形式向全路通報了事故經(jīng)過和具體原因，并為國務院事故調(diào)查組所認可。

電報中認為：“濟南局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發(fā)，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局域網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發(fā)布了4158號調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間限速的4240號調(diào)度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下，根據(jù)4158號命令，盲目修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件?！?/p>

據(jù)熟悉情況的鐵路內(nèi)部人士郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時限速，主要是由施工、作業(yè)等決定。

每年3、4月份，鐵路部門都會進行“調(diào)圖”。而4月28日是濟南局開始執(zhí)行新運行圖的日子?！拔覍κ鹿事范斡杏∠螅瑥澏群艽?，幾乎是90度，所以在新的運行圖里面，濟南局把它作為圖定限速固定下來?！惫壬忉屨f，這就是154號文件中說的內(nèi)容。

由于已經(jīng)通過154號文件將臨時限速改為圖定限速，濟南局就順理成章地廢止了原來的臨時限速命令，即4240號調(diào)度命令，于4月26日發(fā)布了4158號調(diào)度命令，取消事故路段80公里的臨時限速。

但不幸的是，由于調(diào)度命令傳達快，很快得到了北京機務段的執(zhí)行，調(diào)度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發(fā)送，直到事故發(fā)生時仍不知所蹤。

一份涉及調(diào)整運行圖的重要文件，為何發(fā)送竟如此遲緩？

“154號文件按慣例應通過公文傳遞的渠道下達，即要由濟南鐵路局發(fā)送給北京鐵路局，然后由北京局逐級傳達至運輸處、調(diào)度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段，程序冗雜。由于北京機務段不是濟南局的下轄單位，濟南鐵路局只能將其列為抄送單位?！惫壬忉屨f。

根據(jù)電報中的事件調(diào)查，盡管限速命令的傳遞過程發(fā)生了問題，還是有機會避免慘劇的發(fā)生，但可惜的是這些機會全部被錯過了。電報指出：“濟南局列車調(diào)度員在接到2245次機車反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，濟南局于4月28日4時02分補發(fā)了4444號調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務員，漏發(fā)了調(diào)度命令。王村站值班員沒有將4444號臨時限速命令與T195次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控?！?/p>

據(jù)了解，按照鐵道部有關技術規(guī)范，限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，相關人員應該通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂的“車機聯(lián)控”。顯然，這個補救機會也失去了。

最后的一線生機掌握在T195次的司機手中，但是“機車乘務員沒有認真望，失去了防止事故的最后時機”。電報中如此訴述。

偶然？必然？

“4·28事故是有很多偶然的因素，但是這些偶然很大程度上是一種必然的結(jié)果?！北本┠硻C務段火車司機王鐵山沉重地說。在他看來，濟南局內(nèi)部管理混亂某種程度上反映了鐵路系統(tǒng)目前存在的一些普遍問題。

一位著名鐵路專家此前就曾經(jīng)憂慮過：鐵路部門的管理水平和人員素質(zhì)能否跟得上發(fā)展迅猛的鐵路建設?！爸袊鴵碛凶约旱母咚勹F路，確實是非常值得驕傲的事情，但是要看我們是不是具備相關的條件。如果不能配套，肯定是隱患重重?！?/p>

事實上，就在4個月前，就在距離此次事故發(fā)生路段不足200公里的地方，剛剛發(fā)生過一起重大交通事故。今年1月23日20時48分，北京開往青島四方的動車組D59次列車運行至膠濟線安丘至昌邑間時，撞死正在鐵路沿線的施工人員18人，另9人受傷。經(jīng)過調(diào)查，事故原因是由于地面施工人員私自提前進入作業(yè)區(qū)，而火車為正常行駛，于是事故被認定為重大“路外交通事故”。

事故頻發(fā)的膠濟鐵路不僅是一條有著悠久歷史的“百年鐵路”，而且將在我國鐵路“十一五”規(guī)劃期間建成“膠濟客運專線”，設計時速為每小時200公里至250公里，屆時，濟南和青島之間，動車組運行時間僅需2.5個小時。同時，膠濟線也會首次實現(xiàn)客貨分離，是全國鐵路的示范線之一。

改革動蕩下的濟南局

2005年3月18日，鐵道部宣布撤銷全國鐵路系統(tǒng)41個分局，實行路局直管站段的改革。其后，在鐵道部的主導下，各鐵路局又撤銷合并了不少站段，有的站段甚至分分合合數(shù)次。

事實上，在本輪鐵路改革之前，鐵路改革主要進行過兩次嘗試，在鐵路內(nèi)部被稱為“大包干”和“網(wǎng)運分離”。

“大包干”始于1986年，試圖將鐵道部的權力下放給各路局，并開始試行“以路建路”和“以路養(yǎng)路”的經(jīng)濟承包責任制。但此項改革的實際效果并不理想，在運行6年后，最終不得不在經(jīng)濟效益下降和頻發(fā)的安全事故壓力下結(jié)束。

2002年，中國鐵路開始了“網(wǎng)運分離”的改革嘗試。“網(wǎng)運分離”借鑒了歐洲的鐵路模式，主要內(nèi)容是將客運、貨運與路網(wǎng)分開，組建一家路網(wǎng)公司、八大客運公司和若干貨運公司。但這一改革嘗試不到一年，便中道夭折，剛剛成立的客運公司在巨虧中又陸續(xù)撤銷。

2003年，鐵道部將工作重點轉(zhuǎn)向鐵路發(fā)展與建設，并提出了“跨越式發(fā)展”的改革思路，先后進行了主輔分離、撤銷分局、撤銷合并站段、生產(chǎn)力布局調(diào)整等一系列改革措施，但鐵道部并未公布過總體的改革思路和改革方向。

此次4·28事故發(fā)生后，人們在震驚和悲痛之余，將更多的關注投向了責任的追究。然而，從某種意義上來說，人們最希望看到的并不是責任人得到嚴懲，而是類似的悲劇不要再發(fā)生。（摘自2008年5月12日《中國經(jīng)濟周刊》 ）