地震災區兒童心理創傷及其干預策略

　　編者按：2008年5月12日，四川省汶川縣發生了8.0級地震，造成了嚴重的人員傷亡和財產損失。而汶川大地震給經歷了這場災難的人們造成的心理創傷日益引起人們的關注。從目前的情況看，許多災民在地震后都呈現出不同程度的心理問題，大多數人無法擺脫地震造成的心理陰影，尤其是一些孤兒。專家認為，災難會在人身上造成嚴重心理創傷，如果不及時治療，會折磨一生，改變人的性格，甚至導致極端行為如自殺和暴力。因此，對災民進行心理干預將是今后一個時期救災工作的一項重要的任務。為此，我刊針對大災后人們的心理危機干預，推出了“特別關注”欄目，以幫助災區人們早日走出心理陰影，重建美好“心靈家園”。
　　
　　摘要：5·12特大大地震，促使災區兒童面對重建家園時，亦需重視心靈重建。本文介紹了創傷、心理創傷與創傷后應激障礙的概念，創傷后應激障礙的測量及各種干預策略，以期為災區兒童健康心理素質的重塑提供方法上的指導。
　　關鍵詞：5·12地震；兒童；心理創傷；創傷后應激反應障礙；干預策略
　　
　　2008年5月12日14時28分04秒，四川汶川縣發生里氏8.0級地震。5月13日溫總理在四川綿陽九洲體育館，看望地震中失去親人的孩子們時指示：“……孩子們心靈創傷很大，這個創傷又是很難彌補的，所以要多安慰他們……”地震屬于重大災難事件的一種，發生時，其突發性和不可預測性，會導致個體產生無法抵御的感覺，引發一系列生理、心理和行為反應，如沮喪、緊張、焦慮、恐懼等。Pynoos等調查發現，亞美尼亞地震后1.5年，231名8~16歲兒童創傷后應激障礙發生率為69％；趙丞智等研究發現，震后17個月，青少年創傷后應激障礙發生率為9.4％；更有研究表明，兒童期的精神創傷可引起諸多心理變化，到成年期可導致一系列的心理障礙。汶川大地震中災區兒童不但親身經歷了大地震的恐怖場面，有的還在地震中失去了父母或其他親人，地震使他們遭受了巨大的心理創傷。本文從相關概念、創傷后應激障礙的測量工具和干預策略這三個方面作一闡述，以期促進災區兒童的心理健康。
　　
　　一、創傷、心理創傷與創傷后應激障礙
　　
　　創傷一詞（trauma）最初來源于希臘語中“損傷”，其原來的意思為“傷”。既可指由外部力量造成的身體損傷，也可指由某種強烈的情緒傷害所造成的心理損傷，通常人們將這種外部力量稱之為“生活事件”。創傷在精神病學上的定義為“超出一般常人經驗的事件”。Monahon指出，界定創傷的關鍵詞匯有非比尋常的（extraordinary）、無法預測的（unpredictable）、突發的（sudden）、無法抵抗的（overwhelming）、損毀解體的（shattering）與不斷轉變的（transforming），而無助感的形成往往是標定創傷的核心情緒轉化機制。也有學者將創傷定義為“對極度震撼、猛烈事件的反應，事后不斷出現不自主的幻象、噩夢或其他相關行為，伴隨著當下或之后的麻木無感。”
　　目前學術界對心理創傷概念無統一的界定，不同的學者在定義時會有不同的側重。Terr認為，心理創傷是一種情緒反應緊跟著一個突發的、未預期的以及強烈的外界災難，而這強烈的情緒反應會嚴重破壞個體應急及防御的運作，使之暫時性的處于無助的狀態；Herman認為心理創傷是一種無力感（powerless）的折磨，是因為個體面對著一個無法抵抗的事件，導致其感到無助和無力，這樣的事件也摧毀了個體對感覺和意義的聯結；Everly和Mitchell認為心理創傷代表一種劇烈災難引起心理上的失衡（psychological disequilibrium），這種失衡是個體無法以平常使用的應對技巧來面對創傷所導致；Giller指出，心理創傷是一種個體主觀的經驗，這種經驗決定了一件事是否為創傷。因此，心理創傷是個體對某一事件或持續的狀況的個人特殊經驗，這種特殊經驗導致個體失去統整其情緒經驗的能力，讓個體感受到害怕死亡、消滅、毀壞或出現精神異常等。
　　遭遇嚴重突發事件意味著面臨重大應激。根據《美國精神障礙診斷與統計手冊》（第4版）的診斷分類標準，創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情景的延遲或延長的反應，或一個人經歷了異乎尋常的、幾乎對所有的人都會帶來明顯痛苦的事件后所發生的精神障礙。其特征性癥狀為：①對創傷事件的重復體驗（如反復的痛苦回憶、噩夢、幻想以及相應的生理反應），伴有警覺性過高（如入睡困難、情緒煩躁等）；②努力回避易使人聯想到創傷的活動和情境（如疏遠他人，情緒冷淡或心因性失憶）；③在社會、職業、婚姻等生活方面的功能受損，情感、思維、行為和生理反應等癥狀貫穿于其中。對此，陳信昭等人指出了PTSD的反應循環模式，初期反應為：認知上和行為上的應變能力受到打擊；陷入高度易受暗示的情況；經驗到恐懼、脆弱、不足感及依賴；表現受損。續發反應為：在認知上對自己產生懷疑、自我挫敗、失去信心；在情緒上持續恐懼、焦慮、無力感；在行為上人際退縮、不談創傷事件。兒童創傷后的反應不同于成人，Catherine（2004）指出，不同年齡階段的兒童，其PTSD的反應分別為：學前兒童的反應：急躁、呆滯、睡眠失調與畏懼夜晚、發展退化、粘人；學齡兒童的反應：拒絕上學，在家或學校出現攻擊行為，在同伴中退縮，注意力下降，成績下降，胃痛，頭痛、害怕睡覺、粘人；前青少年期與青少年期的反應：自我傷害的行為，有自殺的念頭，問題行為，分離癥狀，喪失現實感，物質濫用。
　　
　　二、創傷后應激障礙的測量工具
　　
　　（一）心理創傷后應激障礙自評量表
　　心理創傷后應激障礙自評量表（post-traumatic stress disorder self-rating scale，簡稱PTSD—SS）由劉賢臣等編制，共分3個因子，即重現回避癥狀、心理障礙功能受損和情感麻木緊張敏感，包括24個條目，內部一致性系數為 0.9207，分半信度系數為0.9539，再測信度系數為0. 8677。PTSD—SS有較好的信度和效度，是一種理想的心理創傷后應激障礙評定工具。
　　（二）痛苦事件問卷
　　痛苦事件問卷（distressing events questionnaire，簡稱DEQ）由Kurbary編制。該問卷共包括17個條目，分別評定創傷再體驗、回避和過度喚起3個癥狀群（即3類核心癥狀群），另外，還有3個條目專門評估是否存在內疚、憤怒或失落感，這些感受往往容易伴隨著創傷癥狀而發生。問卷采用5級評分，得分越高，癥狀越嚴重。原問卷的內部一致性系數為 0.98，重測信度為0.83。陳樹林等把它翻譯成中文并修訂后，進行了信度和效度測試，內部一致性系數為 0.93，重測信度為0.82。
　　（三）事件沖擊量表
　　事件沖擊量表（lmpact of Event Scale，簡稱IES）由Horowitz，Wilner及Alvarez編制，主要測量災民對地震所帶來的沖擊的主觀認知狀況。問卷內容包括侵犯性（intrusion）反應、逃避性（avoidance）反應兩個維度，共15題，侵犯性反應7題，逃避性反應8題。量表以各項反應出現的頻率計算，從“沒有”、“很少”、“經常”、“總是”，分別給予0，1，3，5分，總量表總分為0~75分，分量表侵犯性反應總分為0~35分、逃避性反應總分為0~40分，分數愈高，表示反應愈明顯。量表折半信度0.86，再測信度0.87，Cronbach’sα值侵犯性反應0.78，逃避性反應0.82。
　　
　　（四）闖入現象反應量表
　　闖入現象主要表現為反復出現闖入性的創傷體驗。闖入現象反應量表（Response to Intrusions Questionnaire，RIQ）由Ehlers編制。分為闖入經驗的信息（Information on Intrusions）、對闖入現象的解釋（Interpretation of Intrusions）、試圖壓抑的程度（Rumination and Efforts to Suppress Intrusive memories）和情感疏離程度（Dissociation）等四個分量表，共33題7 點量表題目和1題描述創傷經驗題目。闖入經驗的信息分量表要求被試描述常見的闖入回憶，并評定其出現的困擾程度及控制力，其內部一致性信度為0.75；對闖入現象的解釋分量表則要求被試回想闖入思想出現的頻率與闖入思想所代表的意義，其內部一致性信度為0.75；試圖壓抑的程度分量表則要求被試評估當闖入思想出現時使用列表中的行為和認知策略的頻率，其內部一致性信度為0.72；情感疏離程度分量表要求被試評估當闖入思想出現時所感到的疏離與麻木的程度，內部一致性信度為0.40。
　　（五）創傷后應激障礙的簡易篩選量表
　　Breslau等人在分析中評估了PTSD的17個癥狀，通過多元回歸確定了預見PTSD的7個癥狀的最佳組合量表，這7個癥狀分別是：盡力回避與創傷有關的活動、地點及人物；對活動的興趣減少；非現實感；情感約束；對未來失去憧憬；睡眠困難；過分的驚跳反應。這7個癥狀中的前5個源于回避和情感麻木癥狀群，后2個源于警覺性癥狀群。7 癥狀量表中任何一個癥狀被確定后即可評為1分。累計總分4分為PTSD 預見指標的最佳劃界線。
　　
　　三、干預策略
　　
　　（一）藥物治療
　　藥物治療主要目的是減輕焦慮、抑郁癥狀，提高睡眠質量。多種藥物對PTSD有效，苯二氮卓類藥物（BZ）起效快，應激早期應用可預防PTSD的發生，但長期應用易導致依賴，停藥出現戒斷反應，并損害認知功能；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）在療效和安全性方面被認為“最好”，其他新型抗抑郁藥和非BZ類抗焦慮藥療效較好，不良反應輕，是治療PTSD較有前途的藥物；三環類抗抑郁劑（TCAs）和單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）療效肯定，但不良反應較多。結論：不同種類藥物對PTSD的作用機制不同，一種藥物無效時可選用其他不同種類的藥物，SSRIs抗抑郁藥可作為一線用藥，其他新型抗抑郁藥和非BZ類抗焦慮藥療效較好，值得推廣。近年來抗驚厥藥和非典型抗精神病藥治療 PTSD取得了一定的療效，TCAs和MAOIs應慎用。
　　（二）團體治療
　　當較多兒童遭遇創傷時，常使用集體的治療方法。與遭遇相同或相似經歷的同伴共同分擔體驗可消除兒童的疑慮，也為從幫助別人過程中獲得滿足提供了機會。同時也可識別出需要個體強化幫助的兒童。集體治療也有不利因素。并非所有兒童都在集體中感到輕松自在，集體治療有可能通過對自己或別人經歷的再次體驗，而有使兒童再受創傷的潛在危險。一些兒童有可能產生憤怒和攻擊言行，必須及時加以限制。
　　（三）暴露療法
　　1.系統脫敏。系統脫敏即使用放松訓練，通過對由低至高不同等級的恐懼刺激進行想像暴露的方式對恐懼刺激進行脫敏。但至目前為止，對PTSD進行治療的所有系統脫敏研究中，既沒有對PTSD水平的測量，也沒有雙盲獨立評估，這使治療效果的真實性大打折扣。
　　2.延時想像和視覺暴露治療。延時想像，又稱想像暴露法，即引導兒童一方面想像會引起強烈情緒反應的情境，一方面練習放松技巧循序漸進地使兒童減低焦慮，在真實情境時可以因應壓力。視覺暴露法也稱現場暴露法，即將兒童重復暴露于真實的恐懼情境中（說明、演劇），這會使他們不會去逃避也漸漸知道其實并不可怕，逐漸學會去面對這些使他們恐懼的情境。一些對照研究表明，延時想像和視覺暴露治療PTSD效果是可靠的。
　　（四）心理疏泄法
　　疏泄法，又稱宣泄法，即使心態失衡的兒童把心中的苦悶或思想矛盾傾訴出來，以減輕或消除心理壓力，使之更好地適應社會環境。Clark指出，用解釋悲傷的過程來支持兒童，聆聽其對災難的敘述及接受其震驚的反應、懷疑、生氣與憂郁，同時給予澄清可以減少他們的焦慮和壓力，如“你體驗到失落了某樣東西，你有那么強的感覺也是正常的”“你有這種反應是正常的”和“你的反應是正常的，并沒有過度。”治療師還可以要求兒童在生氣時聽錄音帶、寫日記或畫出令他生氣不悅的人或地。心理疏泄被廣泛認為是早期介入受災者處理的一種主要形式。事實上，研究表明，心理疏泄在一定程度上無法完全避免創傷后應激障礙和其他災后心理障礙，其原因有多方面且比較復雜，但其中一個重要原因是：心理疏泄不能有效地幫助消除焦慮導致的過度反應，反而可能增強創傷后敏感程度（trauma-sensitization），加重患者的精神創傷和功能不良癥。
　　（五）眼動脫敏與再加工眼動脫敏與再加工（Eye movement desensitization and reprocessing，簡稱EMDR）由Francine Shapiro于1987年創建。在這種治療中，治療師引導兒童想象一個創傷性記憶或任何一個和創傷性記憶有關的消極情緒，后要求兒童大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在兒童回憶創傷事件的同時，要求他們的眼睛隨著治療師的手指快速移動。EMDR治療的療程可分為8個步驟：采集一般病史和制訂計劃、穩定和為加工創傷做準備、采集創傷病史、脫敏和修通、鞏固植入、身體掃描、結束、反饋與再評估。在這一過程中，治療師必須做到：使過去的創傷事件意識化，幫助兒童形成目前關于那件事的認知/情感框架；發現目前的扳機點，激化非適應性的癥狀，使兒童脫敏；植入對創傷事件合理有效的認知/情感/行為反應。另外，治療師應具備如下能力：能為兒童建立一定的支持水平，使其感到安全，以至敢于重新經歷痛苦的往事；保持敏銳的洞察力、判斷力，明智地及時采取行之有效的技術，在信息加工中為來訪者提供支持；使適當的技術和反應模式化；操作要靈活，刻板的程序會使治療的雙方均身心疲憊。
　　（六）焦慮管理法
　　焦慮管理法認為病理性焦慮源于應付技能缺乏。最常用的焦慮管理法是應激預防訓練，這種方法把一些教育性和技能性的方法結合起來。其步驟為：①放松訓練，透過全身的肌肉放松，教導兒童控制其害怕和焦慮，或做完全不用動腦筋的家務事或活動；②呼吸訓練，練習緩慢的腹式呼吸，當有不愉快或害怕的感覺時，能夠放松和避免過度換氣；③正向思考和自我對話：當預期到或已面臨壓力源時，用正向思考（如我以前做得到，我現在也可以）取代負向思考（如我快失去控制）；④建立自信：協助兒童重新進行自我評價，并教導兒童如何表達出自己的期望、意見、適當的情緒及避免和其它人疏遠；⑤思想中斷：利用內心大喊停止的分心技巧來克服不愉快的思想，當個體有侵入的想法時，用紅色的大字寫出停或停止的符號，若無效果，建議用橡皮筋繞在手腕上后，彈射自己，打斷想法。
　　（七）游戲療法
　　游戲和其他的心理事件一樣，都受快樂原則的驅使。游戲就如同兒童的語言，運用游戲作為兒童治療的互動媒介似乎是最自然的一種方式。游戲能夠滿足兒童的愿望，使受壓抑的敵意沖動得到發泄；借著游戲的形式互動過程我們可以得到關于他們本身的創傷記憶和經驗的信息。游戲技巧主要有：象征性游戲技巧，主要是洋娃娃、布偶、面具、電話和積木等玩具的應用；自然媒介的游戲技巧，對沙、水、泥土、食物等物品的應用；藝術的游戲技巧，包括亂畫游戲、指畫等游戲的應用；必須借助言語完成的游戲技巧，包括說故事、角色扮演、放松想像等游戲技巧；規則游戲如各種棋類游戲等。
　　
　　Zambelli等發現，喪失親人的兒童其游戲作品中所呈現的象征圖形與一般兒童不同，他們以色彩、圖形等象征方式來呈現自己內心對哀傷、死亡的感受。在他們的作品中經常呈現的圖形包括：云、花、眼淚、雨、彩虹、棺材（打開或已封的棺木）、墓碑、墓園、天使、守喪者等。李磊瓊指出，不論是誰，要直接去描述痛苦的回憶都不是一件容易的事，尤其兒童的情緒表達能力遠不如成人，使用藝術為媒介可以起到治療的作用，幫助兒童借由創作來回溯，且不易引起自我防御，在安全的氣氛下探索受創的心靈并能深入地表達出情緒，獲得宣泄。Bannister認為，通過治療性的游戲，并借助治療師的引導技巧、治療師與兒童的互動關系，能發現兒童的特殊問題，使兒童在現實世界中發生真正改變。
　　（八）生命教育和死亡教育
　　生命教育鼓勵人們探求死亡的課題、直面永恒的死亡，從中尋求有限生命的可愛，勇敢面對生命中的艱難困苦。死亡教育（death education）是生命教育的重要組成部分，它讓人們懂得如何活得健康、活得有價值、活得無痛苦，而且還要死得有尊嚴。對兒童而言，其死亡概念是“無法接受也無法否認自己的死亡”，會由此產生一些不切實際的聯想和擔憂，所以生命教育和死亡教育不應忽略，而也是重要的心理重構步驟之一。其一，可讓兒童由此發現生命的意義，透過社會支持與今后的學習生活產生新的聯結，超越不安與恐懼；以生命教育的實施為重點，讓孩子學習了解死亡，分享討論其感受，杜絕不切實際的擔憂和幻想，因為只有正視死亡，才能珍惜生命，更積極地生活下去。其二，兒童是否能從災難中成長的標志之一是能否理解危機并發現生活的意義，如果一直將精力陷在負面思維中，則難以撫平創傷，只有引導他們認識到震后積極意義的一面，才能使其產生新的合理思維和信念，積極樂觀地對待今后的學習和生活。
　　（九）積極的社會支持
　　社會支持包括家庭、學校、社區、志愿群體等。在社會支持干預系統中，家庭對兒童創傷的調整起著重要作用。因此，治療者應正確評估當事人的家庭支持能力，并幫助其強化這些能力，以減少兒童無理性的恐懼。學校是促使創傷兒童康復，將癥狀減少到最低程度的合適環境，同時又是PTSD及其癥狀很容易出現的場所，如闖入性聯想和注意力不集中很容易影響學習成績和社會適應。學校的干預方案包括：創傷事件和應激反應的課堂干預；傾訴和討論的機會；小組活動；投射技術；正規和非正規地評估心理反應，糾正錯誤的感知和恐懼，促進康復。
　　除了上述心理干預的方法以外，還有創傷悲痛治療法（traumatic grief treatment，TGT）、思想場療法（thought-field therapy，TFT）、時限創傷治療（time-limited trauma therapy，T-LTT）、視覺肌肉知覺分離療法（visual / kinesthetic dissociation，V/KD）等多種治療方法。其中有的是應用想像和生動的暴露技術針對情緒與回避行為進行治療，還有的是用于對精神創傷群體心理干預的方法。但由于這些研究缺乏嚴密的設計，缺乏與目前其他有效治療方法的比較以及正常恢復組的對照，使其結果缺乏說服力。
　　
　　參考文獻：
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