認知行為治療方法在學生心理咨詢中的運用

　　
　　一、個案基本情況
　　
　　個案一：小燕是初一的新生，開學六周了，每天都情緒低落，時常以淚洗面。據班主任反映，這種情緒已經嚴重影響到她的學習和生活。她在課堂上經常發呆，老師稍微提醒，即刻兩眼“飛流直下三千尺”的氣勢。在生活中，同學們都不太跟她交往，生怕一跟她說話沒幾句就哭。而她在課間也經常趴在桌上，在活動時也躲在角落里，不主動跟同學交流。基本診斷：學校適應焦慮癥。
　　個案二：小豪是初二的男生，據家長反映，在初二下學期患過一次流行性感冒后，總是認為自己有病，盡管醫生、父母和老師一再強調他的病已經好了，他就是不信，而且經常說自己頭痛、胸部痛、腹部痛，四肢和關節也痛，為此，經常請假讓父母帶著去看醫生。雖然醫院都診斷只是“感冒”或是“上火”，但他對檢查結果的可靠性持懷疑態度，仍堅持認為自己生病，繼續到各醫院反復要求檢查或治療。由于他的注意大部分集中于健康問題，以致學習、日常生活和人際交往受到明顯影響。基本診斷：感覺性疑病癥。
　　這兩個學生有著類似的問題，就是面對新環境或是新問題，個體產生焦慮、抑郁、不安、否定等情緒，并相繼出現抗拒群體交往，請假不上學求醫等行為，都是由于不合理的認知造成的。因此，幫助他們調整認知，以使他們有效地處理各種各樣的應激事件，是解決這兩個個案的共同目標。
　　
　　二、認知行為治療的原理和技術簡介
　　
　　認知療法是新近發展起來的一種心理治療方法，主要是通過一組改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。它的主要著眼點放在患者非功能性的認知問題上，意圖通過改變患者對已、對人或對事的看法與態度來改變并改善所呈現的心理問題。Mahoney(1990)指出，認知行為治療方法盡管有多種不同的治療方法，但最具有代表性的有埃利斯的合理情緒行為療法（REBT）和Beck的認知治療法(Cognitive therapy)。
　　埃利斯的合理情緒行為療法基于這樣的假設：非理性或錯誤的思想、信念是情感障礙或異常行為產生的重要因素。對此，埃利斯進一步提出了ABC理論。在ABC理論中，A指與情感有關的激發事件(Activating events)；B指信念(Beliefs)，包括理性或非理性的信念；C指與激發事件和信念有關的情感反應結果(Consequences)。通常認為，激發事件A直接引起反應C，事實上并非如此，在A與C之間有B（中介因素）。A對于個體的意義或是否引起反應受B的影響，即受人們的認知、態度和信念影響。
　　Beck的認知治療基礎理論來自信息加工的理論模式，認為人們的行為、感情由對事物的認知所影響和決定。Beck指出，心理障礙的產生并不是刺激事件的直接后果，而是通過了認知加工，在歪曲或錯誤的思維影響下促成的。歪曲和錯誤的思維包括主觀臆測，在缺乏事實或根據時的推斷，夸大某一事件和意義；牽連個人，傾向于將與己無關的事聯系到自己身上；走極端，認為凡事只有好和壞，不好即壞，不白即黑。Beck還指出，錯誤思想常以“自動思維”形式出現，即這些錯誤思想常是不知不覺地、習慣性地進行，因而不易被認識到。不同的心理障礙有不同內容的認知歪曲，例如，抑郁癥大多對自己、對現實和將來都持消極態度，抱有偏見，認為自己是失敗者，事事都不如意，認為將來毫無希望；焦慮癥則對現實中的威脅持有偏見，過分夸大事情的后果，面對問題時只強調不利因素，而忽視有利因素。因此，認知治療的重點在于矯正患者的思維歪曲。
　　
　　三、認知行為治療在學生“學校適應不良癥”心理咨詢中的運用
　　
　　在個案一中，小燕由于學校適應不良而引起人際交往和學習困難的問題，運用埃利斯的合理情緒行為療法可以如此進行分析。
　　A誘發事件：剛上中學，面臨學習環境、老師、同學的新變化。
　　B個體信念：小燕覺得自己適應不了，覺得在學校無法生活。
　　C行為結果：整天流淚，吵著要回家，要轉學，上課不專心，不與同學交往。
　　要改變小燕的“要回家、要轉校”的行為結果，就得從小燕所持“覺得自己適應不了，在學校無法生活”的信念著手。在首次咨詢中了解基本情況后，根據如上的分析，我設計了以下認知輔導作業進行跟蹤輔導，讓她從對自己的信念現狀評價、辨別開始，從而自己要求主動“改變現狀”而不是逃避現狀，把自己所持的消極信念變為積極信念，從而產生積極的行為結果。
　　發現情緒ABC的魔力：
　　在下面的表格中，小燕在A欄寫下盡可能多的成為自己適應新的中學生活的絆腳石的想法；在B欄中，盡可能去批判這種想法；在C欄中，想一想有什么好辦法去對付這種想法；在D欄中盡量多地寫下鼓勵自己的話，給自己打氣。
　　
　　01
　　
　　
　　在第三次咨詢中，小燕拿來兩張寫得滿滿的作業。看得出她在很努力地對自己消極的想法進行批判并作出改變。在和她一起逐條分析完她的作業并給予鼓勵后，我把她帶到室外兩座教學樓之間的露天走廊，鼓勵她把自己填在B、C、D欄中的文字大聲地讀出來。在越來越大聲的、傳遍學校每個角落的自信宣言中，小燕愁苦的面容得以舒展。事后，她把她的認知作業要了回去，說以后遇到困難時，也采用這種方法，鼓勵自己勇敢地面對并充滿自信地去克服。后來，筆者到她所在的班上了一次公開課，在課堂上，她不但高高地舉起手，而且在老師的引導下能自信地回答問題。
　　至此，小燕的信念（B）從“覺得自己適應不了，在學校無法生活”轉變為“要主動和同學、老師交流，要自信地適應初中生活”，她的行為結果（C）也從“整天流淚，吵著要回家、要轉學，上課不專心，不和同學進行交往”轉變為“主動交往，自信地適應初中生活”了。
　　
　　四、認知行為治療在學生“疑病癥”心理咨詢中的運用
　　
　　對于個案二中的小豪，診斷為感覺性疑病癥，運用Beck的認知治療法可以如此分析：小豪心理障礙的產生并不是“流行性感冒”這件激發事件本身，而是他對事件的認知加工形成的歪曲或錯誤的思維。
　　首先，小豪走極端，總認為自己在生病，甚至不愿接受“醫好”的事實，即使醫生、父母和老師一再強調他的病已經好了，他就是不信。當問到“是否每天每時每刻都在感覺到痛”時，他搖搖頭，說有時不會感覺到。其次，主觀臆斷，過分夸大自己的病狀。小豪甚至寫了八頁紙的信，強調病給他帶來的痛苦，但從字里行間可以看出他更多的是希望得到他人的認同，“只要我獨自一個人安靜的時候，我就感覺到我的頭開始痛，接著是四肢，然后是腰部，痛感讓我沒精打采，這不是生病么？”這些錯誤的“自動思維”使其認為，青春期有時的生理反應和焦躁心理也是病痛。面對問題，他只強調不利因素，過分夸大癥狀和意義，以致他連醫院“感冒、上火”的診斷也懷疑，反復要求繼續到各醫院檢查或治療。再次，小豪很悲觀，甚至覺得自己的病是不能醫治了。他在信中寫到：“醫生們都看不出我的癥狀，他們都不相信我，或者我這個病世上沒有人能醫好了吧。”
　　根據這樣的分析，我整合“列舉認知歪曲”和“積極的自我對話”兩種認知行為的基本治療技術，發展為“完善自我的自我質辯”認知行為治療方法，引導小豪認識到自身消極、歪曲或錯誤的思維，挑戰消極的自動化思考，發展更適應的思維方式和內容，最終重建積極良好的認知體系。以下是筆者設計的用于小豪輔導的認知作業。
　　小豪的輔導清單：
　　“完善自我的自我質辯法”用于這段時間的自我輔導。小豪需要按照以下步驟進行：
　　
　　1.覺察消極的自我意識。找到自己頭腦中已有的消極意識，把這些擔憂念頭逐條記在一張紙上，使自己清楚地知道這些擔憂究竟有哪些。
　　2.自我質辯。當找到了自己的消極意識并逐條記下后，就要訓練自己向消極的自我意識挑戰，這主要通過自我質辯進行。自我質辯，就是對消極的自我意識進行分析、論辯、挑戰。主要是指出這種消極自我意識的不現實性和不必要性，闡明由此對自己造成的危害，并明確今后自己應采取的態度，把消極的自我意識排除出去，從而有助于自己保持輕松暢快的心情。
　　例如：我感到喉嚨又有點沙啞，是不是又生病了呢？
　　這種擔心有必要嗎？我認為毫無必要。平時自己生活規律，絲毫不該為這種無端的憂慮而苦惱。
　　這種擔憂有危害嗎？當然有，它對自己當前的情緒和交往有百害而無一利，它擾亂了自己當前的情緒狀態，影響了自己的生活。
　　我應采取什么樣的態度呢？一定要牢記，現在最重要的是要讓自己快樂、健康成長，要對自己充滿信心，扎扎實實地完成好各項學習任務和工作，這就是自己應采取的態度。
　　剛開始，他很艱難地寫了一個“質辯”，我讓他在腦海里默念三遍，然后說說感受。接下來，他越寫越多，對自己在人際交往和學習各方面的消極想法都一一進行質辯。每次完成后我都讓他發表感想——tL5yYoy5f1Qev6+rZeIdVA==期待自己有什么良好的行動。比如，他說到或許可以跟妹妹玩，以前覺得自己已經快上初三了，只讀小學三年級的妹妹跟自己是玩不到一塊的，所以兄妹倆從沒一起玩過，甚至好像毫不相干。現在發現跟妹妹玩時可以感覺到那份童真的快樂。
　　經過五次面談咨詢，小豪逐漸消除對“病癥”的疑慮，班主任反映他在學校主動和其他同學說話的次數略有增加，上課注意力集中的時間長了，不再獨自憂郁，并開始參與集體的活動。有一天，我在路上遇到他，他微笑著向我點頭，這是以前難得的舉動。我問起他現在的精神狀況時，他表示已基本卸下“疑病”的包袱，把精力放到更多其他的事情中了。這時，旁邊的同學叫他“小豪，快點啦”，他回應“好的，來啦”，聲音是輕松歡快的。看著他的背影，我感到他已經走出了“疑病”的陰霾。
　　
　　五、應用認知行為治療方法的感受和思考
　　
　　1.認知行為治療方法在處理焦慮、抑郁上有其特有的優勢，尤其適合用在中學生的心理咨詢中，因為中學生自我意識已經發展成熟，可以對自己的認知體系進行自我反思。
　　2.認知行為治療方法與其他治療技術，如：當事人中心治療法、放松技術等可以有效地配合使用。在小豪的個案中，由于他對自己的“病”過分緊張，以致來到咨詢室都是戰戰兢兢的，這時筆者使用放松技術使他很快放松開始接下來的輔導。
　　3.在治療的各個階段，有目的、有計劃地安排一些認知輔導家庭作業對治療大有幫助。在兩個個案中筆者都采用了這種方法，收到了良好的效果。
　　4.認知行為治療方法在使用過程中對來訪者的挑戰性非常強，需要其直面自己的自我否定思想，自己去評估那些富有個人意義的負面假定，因此，來訪者接受治療意愿的高低是至關重要的。因此，對于那些主動要求改變的學生來說，效果是非常好的；但是對于一些班主任轉介過來的、不是主動求助的學生來說，很難進行，很難強迫他們去改變自己的認知。
　　
　　（作者單位：廣東省佛山市順德區容桂中學）
　　編輯/舒 娟
　　 終校/何 妍