腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠１２８例的臨床體會

摘 要：目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的的臨床效果。方法：選擇2006年1月至2007年12月2年間在我院行腹腔鏡手術(shù)的異位妊娠患者128例，其中行輸卵管保守性手術(shù)82例(輸卵管開窗術(shù)70例，輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)12例)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)43例，腹腔鏡下卵巢妊娠物清除術(shù)2例，腹腔鏡下腹腔盆壁妊娠物清除術(shù)1例。結(jié)果：128例中119例完成腹腔鏡手術(shù)，失敗9例為盆腔粘連嚴重?zé)o法進鏡，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間(70.25±30.45)min，術(shù)后肛門排氣時間(18.79±6.21)h，住院天數(shù)(4.52±1.35)d，血HCG在術(shù)后5~35d恢復(fù)正常，平均11.1d，5例患者術(shù)后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐漸下降至正常。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠安全、療效確切。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；腹腔鏡手術(shù)

中圖分類號：R713.8文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）07-060-02

異位妊娠是一種常見的婦科疾病，近年來，國內(nèi)外的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見，約占異位妊娠的95%～98%［2］。隨著超聲診斷技術(shù)及絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測敏感性提高及婦科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠的首選。2006年1月至2007年12月我院應(yīng)用電視腹腔鏡治療異位妊娠128例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組128例，年齡17~44歲，平均26歲。孕產(chǎn)史：有分娩史46例(宮內(nèi)節(jié)育器12例)，流產(chǎn)史106例(宮內(nèi)節(jié)育器2例)，宮外孕史36例，否認孕產(chǎn)史22例。停經(jīng)時間31~79d，平均46.1d。術(shù)前下腹部疼痛70例，不規(guī)則陰道出血94例，休克2例。后穹隆穿刺抽出不凝血41例。尿hCG陽性95例，可疑陽性30例，陰性8例；血β-hCG均＞30mIU/mL(正常值＜30mIU/mL)。術(shù)前B超均提示附件混合性包塊1.5cm×1.0cm~5.0cm×5.5cm，65例可見卵黃囊或胚芽。病例排除標準：休克嚴重者及患者不愿接受腹腔鏡手術(shù)者。

1.2 方法

休克2例，快速輸液，備血的同時手術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。開始取平仰臥位，穿刺成功后取頭低臀高仰臥位。穿刺部位：切口取臍上或下緣并建立氣腹，氣腹壓力設(shè)置為15mm Hg(1mmHg=0.133kPa)置入10mm trocar，置入腹腔鏡。分別在左、右下腹相當(dāng)于麥氏點部位做第2、3穿刺孔，分別置入5mm trocar，置入腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2.1 輸卵管保守性手術(shù)

輸卵管開窗術(shù)71例：在輸卵管病變最隆起的部位，首先電凝鉤電凝、電切輸卵管2cm，分離鉗置輸卵管病變兩側(cè)，擠至妊娠物完整排出，幾無出血，若創(chuàng)面有活動性出血須電凝止血。輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)13例：用于輸卵管傘端或壺腹部妊娠，分離鉗置病變部位處擠壓，至妊娠物從輸卵管傘端排出，輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤30mg。

1.2.2 輸卵管切除術(shù)

采用此方法43例。切除病變輸卵管或電凝切除病變輸卵管。在輸卵管病變最隆起的部位，首先電凝鉤電凝，電切開至兩側(cè)縫線處，迅速清理妊娠物并用膽囊取石匙輕刮病變基底部，結(jié)扎兩側(cè)縫線，中間加強縫合1~2針，直至止血。

1.2.3 卵巢妊娠物清除術(shù)聯(lián)合卵巢成形術(shù)

采用此方法2例。首先電凝鉤沿卵巢妊娠兩側(cè)，呈楔形電凝電切除至妊娠基底部，薇喬線8字縫合2針，直至止血。

術(shù)畢前以低分子右旋糖酐500mL沖洗腹腔，創(chuàng)面涂抹己丁糖，預(yù)防術(shù)后粘連。術(shù)后每周查血β-hCG2次至正常。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本組128例中119例完成腹腔鏡手術(shù)，失敗9例為盆腔粘連嚴重?zé)o法進鏡，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其余119例成功實施腹腔鏡手術(shù)，且無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中血壓，脈博平穩(wěn)，手術(shù)時間70.25±30.45min。

2.2 術(shù)后情況

所有患者術(shù)后靜脈滴注抗生素3d。術(shù)后6h進流質(zhì)，術(shù)后當(dāng)天拔除尿管，鼓勵下床活動，術(shù)后肛門排氣時間1879±6.21h，術(shù)后54例體溫＜37.5℃，占56.0%，22例術(shù)后當(dāng)天體溫37.5~38.6℃，持續(xù)2d恢復(fù)正常，占440%，術(shù)后住院天數(shù)4.52±1.35d。穿刺口皮膚均甲級愈合，術(shù)后病理檢查均為異位妊娠。

2.3 HCG下降情況及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況

血HCG在術(shù)后5~35d恢復(fù)正常，平均11.1d，5例患者術(shù)后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐漸下降至正常。

2.4 術(shù)后輸卵管再通情況

128例隨訪1~3個月，平均2.3月，65例保留輸卵管者行子宮輸卵管造影，雙側(cè)輸卵管通暢率為83.1%(54/65)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)診斷和治療同步進行，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、盆腔粘連少、可保留生育功能等優(yōu)點，患者容易接受。目前，腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠的“金標準”［3］。本組資料結(jié)果顯示，腹腔鏡下行異位妊娠手術(shù)，除具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點外，對有生育要求的患者，還可行保守性手術(shù)，該手術(shù)保留了輸卵管，增加了生育機會，術(shù)后再通率高，但該手術(shù)有發(fā)生重復(fù)異位妊娠及持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險。持續(xù)性異位妊娠的定義較多，但一般認為保守性手術(shù)后6d血HCG仍不下降或反而上升時，有持續(xù)性異位妊娠的可能［4］。本組資料顯示，128例中僅5例術(shù)后4d復(fù)查血HCG升高，低于文獻報道，可能與術(shù)后常規(guī)應(yīng)用MTX有關(guān)。根治性手術(shù)無上述風(fēng)險，但據(jù)文獻報道，輸卵管切除術(shù)短期內(nèi)雖然不影響卵巢體積，但卻降低了同側(cè)卵巢的儲備功能［5］，兩種術(shù)式術(shù)后妊娠結(jié)局如何，尚有待于進一步研究。

手術(shù)方式的選擇須根據(jù)患者有否生育要求、病變部位破損情況、盆腔粘連的程度及患者病情輕重等綜合分析決定［6］。對于年輕未育及有再生育要求的患者，行腹腔鏡下保守性手術(shù)，如輸卵管線形切開造口術(shù)(輸卵管開窗術(shù))和輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)，手術(shù)方法簡單、快捷，出血少，損傷小。保守性手術(shù)保留輸卵管功能，增加以后受孕機會，但存在著發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險。為預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，術(shù)中可于病變部位系膜處注射甲氨蝶呤20～40mg，以殺滅胚胎組織［7］。如無生育要求、輸卵管妊娠破裂口較大、考慮術(shù)后無法修復(fù)者及輸卵管粘連扭曲嚴重、考慮術(shù)后再次發(fā)生異位妊娠可能性大，行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。腹腔鏡下卵巢妊娠物清除術(shù)，術(shù)中動作輕柔，電切面以切除妊娠物為目的，盡量避免過多損傷正常卵巢組織，以免影響術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡治療異位妊娠具有直觀、微創(chuàng)、準確、快速等特點，只要病例選擇恰當(dāng)，術(shù)者有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，該術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。

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［7］ 劉正蓉，楊淑華，高華.腹腔鏡保留手術(shù)治療輸卵管妊娠56例報告［J］.中國微創(chuàng)外科，2004，4(6)：500~501.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）