肝葉（段）切除術治療肝內膽管結石

摘 要：目的：探討肝葉（段）切除術治療肝內管結石的療效。方法：對肝內膽管結石采用肝葉切除術，手術方式包括：右半肝切除、肝方葉切除術、左肝外葉加右肝段切除術、左半肝切除術和右后葉切除術。結果：無手術死亡，肝內膽管結石殘留12例，殘留率約11%。結論：肝葉切除術是治療肝內膽管結石的理想方法，結石殘留率低，肝葉（段）切除術是目前治療原發性肝內膽管結石癥的理想術式。

關鍵詞：肝膽管結石；肝葉切除術；治療效果

中圖分類號：R575.6+2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）07-076-02

原發性肝膽管結石的治療仍是肝膽外科的一大難點。肝內膽管結石在我國東南沿海地區發病率較高，占膽石癥病例的20%~25%［1］。近年來，隨著影像學的發展及手術技術的提高，對肝內膽管結石的診治有了長足進步，左肝外葉切除已成為治療左肝內膽管結石的標準術式［2］。我院自1989~2007年采用彭氏刮吸法行肝葉切除術治療的肝內膽管結石102例，取得了效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共102例患者，其中男性45例，女性57例，年齡29～87歲，平均43.6歲，病程2月～25年。既往有膽道手術史35例(2次或2次以上膽道手術史9例)；其中行單純膽囊切除術10例，膽總管切開取石術15例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術９例，膽總管十二指腸側側吻合術1例。左肝內膽管結石62例，右肝內膽管結石22例，左右肝內膽管結石18例；同時合并膽囊結石23例；同時伴有左肝管狹窄28例，右肝管狹窄11例，肝門部膽管狹窄8例。

1.2 治療方法

本組均行手術治療，手術方式包括：右半肝切除術、肝方葉切除術、左肝外葉加右肝段切除術、右半肝切除術和右后葉切除術。同時行膽管空腸Roux-en-Y吻合術１５例，其中7例行膽管整形術。

2 結果

102例患者無手術死亡。術后并發癥29例，包括：切口感染10例，膈下膿腫3例，肺部感染9例，膽漏3例，上消化道出血2例，切口裂開2例。術后隨訪時間1年至5年，５例失訪。經T管造影、支架管造影、B超證實有肝內膽管結石殘留12例，其中左肝殘石8例，右肝殘石4例，結石殘留率約11%。

3 討論

肝內膽管結石合并膽管狹窄手術治療以取凈結石、解除膽管梗阻或狹窄、通暢引流為原則［3，4］。術前B超、PTC、ERCP、CT等影像學檢查能了解肝內膽管結石及膽管狹窄部位、范圍、程度，膽管擴張情況，肝內膽管有無畸形；同時測定肝、腎功能及其他必要項目，為制定合理的治療方案提供依據［5］。術中可使用膽道鏡、B超、術中膽道造影進一步明確肝內膽管結石位置、肝內膽管狹窄清況及結石是否取凈［6，7］。

肝葉切除術式的選擇：由于病變的肝葉既是殘留結石的所在，又是病變組織，只有切除病肝，，尤其是纖維化的萎縮肝葉，才能治愈肝內膽管結石。本組根據結石的分布，選擇了以下幾種術式：①結石位于左肝外葉者，行單純左肝外葉切除術；②結石位于左肝者，若切除左肝外葉后通過斷面能取盡結石，則行左肝外葉切除術，不能取盡者行左半肝切除術；③結石位于右肝者，行右半肝切除或結石所在的肝段葉切除；④左、右肝內均有結石者，在保證足夠的剩余肝臟的前提下，根據結石的部位切除相應的肝葉或肝段，保留盡可能多的正常肝臟；術中可同時行膽道鏡取石。使用的切肝器械為彭氏多功能手術解剖器(PMOD)，它集刮碎、鈍切、吸引及電凝四大功能于一體，能解剖出肝內的每一根細小管道結構，解剖切割速度快，電凝準確，同步吸除刮碎的肝組織、積血、積液以及電凝產生的煙，保持手術野的清晰，切肝時間短，術中出血較少。肝內狹窄膽管的顯露、切開及整形：狹窄的肝內膽管既影響術中取石，又影響術后膽道引流，導致結石殘留與復發。本組有48例膽管狹窄，除已連同病肝切除者，有29例肝內狹窄膽管在顯露后予以切開、整形。對肝內膽管的顯露，主要采用三個途徑：①解剖肝門。肝門部肝管位于肝蒂的前面，其后面依次為肝動脈及門靜脈，三者被Glisson鞘包裹。由于左右肝管前面一般沒有重要血管，肝動脈和門靜脈都在其深面，所以從該徑路解剖是安全的，是肝內膽管顯露的首選途徑。但要注意：左肝管橫行部往往有一根血管在其表面跨過，多為肝中動脈的分支，偶爾是主干，若遇到直徑超過0.5cm的動脈時，不要輕易結扎，必要時可先試阻斷，觀察肝實質有無色澤變化。解剖肝門時引起出血的主要原因是解剖平面不正確，解剖過深而進入了肝實質。用于吻合的膽管主要是左肝管，長度可達2～3cm，而右肝管僅0.5～1cm，所以當肝內膽管病變以左肝管二級分支為主時，僅解剖肝門部結構是不夠的。解剖肝門主要的困難在于局部有炎癥時方葉變得異常肥厚，顯露肝門深部非常困難，因此手術時需要準備深拉鉤，或行肝方葉切除；②切開肝中裂。此處肝實質中除肝中靜脈外很少有重要血管跨過，在此解剖較安全。但根據浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的經驗，沿肝中裂左側1.5cm平面切開肝臟可避免損傷肝中靜脈。對于局部嚴重炎癥的二級肝內膽管結石，有時不得不行方葉切除。手術時應注意由淺入深、逐漸解剖；③切除肝方葉。方葉切除后，肝門的頂部全部敞開，易于達到左右肝管的二級分支，清除難以取出的結石，解除位置較深膽管狹窄。肝葉切除術是治療肝內膽管結石的理想方法，采用的刮吸法肝切除術能縮短手術時間、減少術中出血量、降低結石殘留，是治療肝內膽管結石較好的手術方法［8］。

如何在肝膽管結石手術中掌握肝葉或肝段切除術的適應證，確定肝切除的范圍，降低手術的風險，我們有如下體會：完善的術前檢查和術中細致的膽道探查，特別是術中膽道鏡探查對明確各種病理改變的范圍和性質、確定是否切肝及切肝的范圍等都具有十分重要的意義；肝切除范圍以切除病灶和顯露狹窄的膽管為度，規則的肝葉甚或肝段的切除往往是不必要的；鑒于左肝切除的難度和風險較小，即使雙側均有結石的病人，只要在左側肝葉或肝段切除后，通過擴大左肝斷面的膽管切口，能較好地顯露右側2~3級膽管的開口，常能經此處理右肝內膽管的病變，而不需再行右側肝段的切除術；段前部切除是顯露和處理肝門部膽管狹窄的良好途徑，但遇有右后葉膽管狹窄時，即使完全切開右肝管，仍可能無法解除右后葉膽管的狹窄，盲目切開此處的狹窄段有損傷門靜脈分支的可能，此時段切除是清除右后葉膽管病灶的唯一途徑；合理應用膽腸吻合術十分重要，目前尚無很好的方法解決膽腸吻合術后的反流問題，因此在肝外膽管無嚴重擴張。直徑（直徑＜2cm）、Oddi括約肌功能良好的病人中，只要較徹底地清除肝內的病灶(包括結石)，簡單的膽總管Ｔ管引流便可取得良好的療效；但我們也發現另一些病人肝內膽管并無明顯狹窄，而膽總管舒縮功能喪失和Oddi括約肌功能喪失可能是其發生肝內膽管結石的一個重要原因，在這些病人中，取盡結石后行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術往往即可取得滿意的效果。

參考文獻：

［1］ 劉永雄.期待肝膽管結石癥外科治療的新突破［J］.中華肝膽外科，2000，6(3)：166~167.

［2］ 黃志強.肝內膽管結石治療的現狀與展望［J］.中國普外基礎與臨床，2001，8(2)：65~66.

［3］ 黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展.中國實用外科，2004，24：41~42.

［4］ 劉慶全.肝內膽管結石的手術治療近況［J］.肝膽胰外科，2002，14(4)：254~256.

［5］ 何振平，范林軍，劉永雄，等.肝切除治療肝膽管結石［J］.中華肝膽外科，2000，6(3)：175~177.

［6］ TocchiA，Mazzoni G，Liotta G，et al. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary2enteric drainage for benign disease：A follow 2up study of more than 1000 patients ［J］. Ann Surg，2001，234(2) ：210~214.

［7］ Lee CC，Wu CY，Chen GH. What is the impact of hepatolithiasis on cholangiocarcinoma［J］.J Gastroenterol Hepatol，2002，17(9)：1015~1020.

［8］ Kusano T，Isa T，Chtsubo M，et al. Natural progression of untreated hepatolithiasis that shows no clinical signs at its initial presentation ［J］.J Clin Gastroenterol，2001，33 ( 2 ) ：114~117.

（責任編輯：姜付平）